流行病学史问诊告知与承诺书

XXX 单位
新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书
患者姓名：性别：年龄：科别：
就诊卡号：患者身份证号：
一、您是否有下列症状
发热是否，乏力是否，咳嗽是否，鼻塞是否，流涕是否，发热是否，乏力是否，咳嗽是否，鼻塞是否，流涕是否，咽痛是否，腹泻是否
咽痛是否，腹泻是否
二、请您如实回答以下问题
序号内容结果
普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐
瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染
已告知
1 病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，
将承担相应法律责任。

谢谢您的理解与配合！
未告知
2 请问您发病前14 天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区的旅行
史或居住史？是否
3 请问您发病前1
4 天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地
区的发热患者？是否
4 请问您发病前14 天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地
区的有呼吸道症状的患者？是否
5 请问您发病前14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居
住史？
是否
6 请问您发病前14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患
者？是否
7 请问您发病前14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼
吸道症状的患者？
是否
8 请问14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（ 2 例及以
上）？是否
9 请问14 天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？是否
10 请问14 天内您是否接触过内江以外的人员、是否接触过发热患者？是否患者签名：联系电话：年月日
家属签名：联系电话：年月日医师签名：年月日。