癌痛几个滴定方案的比较

12小时后 重复相同剂量的奥施康定
11/30/2019
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
疼痛评分 控制至1~3
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2——第3步
次日总结前24h总量(滴定剂量+解救剂量)，调 整为奥施康定日剂量
之后以日剂量的10%-20%处理爆发痛
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
NRS评分未变或增加
给予10-15mg速释吗啡 (剂量增加50%~100%)
NRS评分4-6分
给予7.5-10mg速释吗啡 (剂量增加25%-50%)
给药60分钟后再评估
NRS≤3分
2-3小时后再评估
NRS评分未变或增加
再增加50%~100% 速释吗啡剂量
NRS评分4-6分
如有爆发痛 给予前24小 时OXY剂量 总量的 10%-20％
如有爆发痛给予即释吗啡片 处理，剂量是前24小时OXY 的总量25%
*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量
注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口 服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物
维持目前盐酸羟 考酮缓释片剂量
梁军，等. 盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案解析. 中国医学论坛报. 2015,5. 28
盐酸羟考酮缓释片12小时与24小时滴定法的对比
奥施康定24小时滴定法
奥施康定12小时滴定法
•速效吗啡均无需换算为奥施康定 相 •如NRS超过3分，以换算为吗啡总剂量的10-20%的即释吗啡处理爆发痛 同 （等同奥施康定单次剂量的50%） 点 •羟考酮调整加量均按50%剂量增加
疼痛再评估
癌痛 全面评 估（入 院后8h 内）
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案4——吴敏慧主任
与肿瘤急症 相关癌痛
疼痛全程管理的主要环节—临床路径精细化
骨折、脑转移、硬膜外转 移、软脑膜转移、感染相 关、急腹症
针对病因治疗+同时 给予止痛治疗（按下
述流程执行）
与肿瘤急症无 关癌痛
阿片 类药 物未 耐受 患者
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定 10mg（NRS4-6分）或 20mg(NRS 7-10分）
（镇痛作用1h达峰）
(10mg规格即释部分相当 于
5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1——第2步
•只需记住两个50%——爆发痛的处理剂量与羟考酮调整剂量
•24小时调整一次剂量，临床操作 •12小时调整一次剂量，临床医生开具医嘱
不 较为简便，医生护士均易于掌握 与处方均较繁杂，临床操作困难
同 •如需解救3次以上或疼痛影响睡眠， •如需解救3次以上或疼痛影响睡眠，下一个
点 下一个24h奥施康定直接加量50% 12h奥施康定直接加量50%
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等
效的奥施康定再除以2
11/30/2019
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2——第2步
给药60分钟后 再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如 需解救3次以上或疼痛影响睡 眠，下一个12h奥施康定直接加量 50%
如NRS超过3分，以换算为吗啡 24h总剂量的10-20%处理爆发痛
如 NRS超过3分，以换算为吗啡总 剂量的10-20%的即释吗啡处理爆发痛 （奥施康定单次剂量的50%）
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案 盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——12小时法 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——24小时法
11/30/2019
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案3 -徐建国教授
未使用 阿片类 药物的 患者
阿片类 药物耐 受的患 者
初始剂量
后续剂量
口服盐酸羟考 酮缓释片 10mg*1
计算前24小时 所需总量，转 换为等效的盐 酸羟考酮缓释 片，给予总量 的10%
给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用
疼痛评分 给予15mg口服
口服50%单次羟考酮 剂量速效吗啡解救
疼痛影响睡眠或 爆发痛≥3次
下一个调整周期 奥施康定加量50%
如果3天后 疗效不佳，重新滴定
盐酸羟考酮缓释片常规滴定与简化滴定的对比
奥施康定常规滴定
总结前24h（第1日）总量=奥施 康定+速效吗啡换算为奥施康定
奥施康定简化滴定
速效吗啡不换算为奥施康定
平均分为两份，为第2天滴定起 始剂量
Elevate
当患者应用后达不到12小时镇痛并需要加用即释 阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加 下一次羟考酮/吗啡缓释片的用量
备注：若经放疗、化疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减 ，如有必要可逐渐停药
前24小时阿片类药物转化成等效剂量盐 酸羟考酮缓释片，分成两份，q12h给药
每24小时调整一次：以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据
后
续
任何时候：
剂 量
疼痛不能耐受或影响睡 眠， 口服速效吗啡(等 同单次羟考酮剂量的
50%)解救
盐酸羟考酮缓释 片剂量增加50%
疼痛影响睡眠 或爆发痛≥3次
疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅 需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
徐建国. 中国医学论坛报. 2012年5月10日. 肿瘤 B5版
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案4——罗以主任
第1天
疼痛的评估
阿片耐受
阿片未耐受
前24h阿片药物总量 换算成OXY，给1/2量
最终方案
盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——24小时法
疼痛影响随眠（中重度疼痛）
必要时单次即释吗啡类药物止痛
初
阿片未耐受患者
始
剂
量
盐酸羟考酮缓释片10mg q12h(NRS4-6
分)或20mg q12h(NRS7-10分)
阿片耐受患者
注：FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时 间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量 其他阿片类药物
≥7分
即释吗啡
(剂量增加50%)
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
(重复相同剂量)
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
疼痛评分 降至0~3
2-4小时后 再评估
后续疼痛的处理和治疗
• 南京军区南京总医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军总医院、瑞金医院、 广州省人民医院等6个中心开展的一项前瞻性、大规模、双盲临床研究，采用盐 酸羟考酮缓释片剂量滴定确定及调整剂量
不足之处：
用药次数多，患者依从性差 增加护士工作量 根据疼痛分级给予不同百分比的加量 稳定后需换算为缓释制剂
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案 盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——12小时法 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——24小时法
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1——第1步
用药次数多患者依从性差增加护士工作量根据疼痛分级给予不同百分比的加量稳定后需换算为缓释制剂吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案12小时法盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案24小时法盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1第1步疼痛评分4或出现未控疼痛的临床指征未达到患者的目标阿片类药物未耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应口服奥施康定10mgnrs46分或20mgnrs710分镇痛作用1h达峰10mg规格即释部分相当给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应nrs评分未变或增加给予1015mg速释吗啡剂量增加50100nrs评分46分给予7510mg速释吗啡剂量增加2550nrs3分23小时后再评估盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案1第2步给药60分钟后再评估nrs评分未变或增加再增加50100速释吗啡剂量nrs评分46分维持速释吗啡剂量nrs3分23小时后再评估给药60分钟后再评估24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定即为羟考酮缓释片全天用量10盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第1步口服奥施康定10mg1镇痛作用60分钟达峰11给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50100的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳考虑静脉滴定和或后续疼痛处理和治疗盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第2步疼痛评分控制至1312次日总结前24h总量滴定剂量解救剂量调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的1020处理爆发痛盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2第3步13盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案3徐建国教授给予15mg口服即释吗啡剂量增加5024小时后再评估给予10mg口服即释吗啡重复相同剂量未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐初始剂量计算前24小时所需总量转换为等效的盐酸羟考酮缓释片给予总量的10口服盐酸羟考酮缓释片10mg160分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分疼痛评分降至03徐建国
维持速释吗啡剂量
NRS≤3分
2-3小时后再评估
给药60分钟后再评估
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为
羟考酮缓释片全天用量
盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案2——第1步
疼痛评分≧4(见疼痛强度评分PAIN-A) 或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 (镇痛作用60分钟达峰)
疼痛评分 7-10分
即释吗啡 10mg Q4h 或 OXY 20mg Q12h
疼痛评分 4-6分
疼痛评分 1-3分
即释吗啡 5mg Q4h 或OXY 10mg Q12h
非甾体类抗 炎药或OXY 10mg Q12h
如有爆发 痛给予 10mg即 释吗啡片
如有爆发 痛给予 5mg即释 吗啡片
入院第二天
7-10分
•爆发痛的处理剂量与次日羟考酮 •12h内出现3次以上爆发痛即加量似乎不符
调整剂量幅度均复合诊疗规范
合诊疗规范
阿片药物剂量调整的TIME原则
Titrate
如有必要，每24小时剂量调整1次
Increase
应按25%-50%的幅度增加剂量
Manage
当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量 是24小时吗啡总量的10-20%（等同羟考酮缓释 片单次剂量的1/2，吗啡缓释片的1/3-1/4）
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案 盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——12小时法 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——24小时法
盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——12小时法
每12小时评估镇痛疗效
疼痛不影响睡眠且 爆发痛次数＜3次
维持目前q12h用药剂量
任何时候：
疼痛不能耐受 或影响睡眠，
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
吗啡即释片初始剂量5-15 mg或阿片耐受者总量的10-20% 做初始剂量 q4h 口服
一日未滴定成功者，次日总固定量=前24h总固定量+前日 总解救量，将计算所得次日总固定量分6次口服。依法逐 日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分
滴定成功后，可考虑换用等效剂量长效阿片类药物
不足之处：
方案繁多，不统一 “重复相同剂量”与“剂量增加25%-50%”慨念模糊，
具体使用多少速效吗啡解救众说纷纭
如一日滴定未成功，次日羟考酮总量=前日24h羟考酮 剂量+24h处理爆发痛剂量——吗啡需换算成羟考酮
如NRS超过3分，以换算为吗啡24h总剂量的10-20%处理 爆发痛——又需要换算！
4-6分 10mg Q12h OXY
7-10分 20mg Q12h OXY
第2天
1-3分 原量给药
疼痛再评估
用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂 量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量
4-6分 增加25%-50%
24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量
7-10分 增加50%-100%
*OXY：奥施康定
*增加 50%100 %
4-6分
*增加 25%50%1-3分来自原量 给药有效
无效
重新评估 诊断，重 新评估阿 片类药物 滴定，考 虑有无特 殊疼痛综 合症，考 虑多学科 会诊，如 有指征考 虑辅助用 药
维持治疗
阿片 类药 物耐 受患 者
如阿片类药物耐受的 患者，则计算前24小 时所有阿片类药物的 总量换算为OXY，再 取1/2作为OXY Q12h首次剂量；
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案 盐酸羟考酮缓释片常规滴定方案 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——12小时法 盐酸羟考酮缓释片简化滴定方案——24小时法
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h
吗啡即释片或吗啡注射液滴定方案
阿片类药物耐受患者的疼痛处理
计算出的吗啡即释片初始剂量，q4h