化脓性腹膜炎病人的护理

化脓性腹膜炎病人的护理
【解剖生理概要】腹膜是一层很薄的浆膜，分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。

壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。

覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜，活动度较大，能移至病灶处包裹、填塞和局限炎症。

腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在腔隙，是人体最大的体腔。

腹膜腔分为大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。

正常情况下，腹膜腔含少量液体，病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。

腹膜的动脉来自肋间动脉和腹主动脉分支，静脉汇入门静脉和下腔静脉，当门静脉或下腔静脉循环受阻时，腹腔内可积聚大量液体。

壁层腹膜的神经支配来自肋间神经和腰神经的分支，属体神经系统，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。

因此，腹前壁腹膜受炎症或化学性刺激后可引起局部疼痛、压痛及腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌紧张，是判断腹膜炎的主要临床依据。

膈肌中间部分的腹膜受刺激后，通过膈神经反射引起肩部放射性疼痛或呃逆。

脏层腹膜的神经支配来自交感神经和迷走神经末梢，属于自主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，表现为钝痛，定位较差，感觉多集中于脐周腹中部；严重刺激常可引起心率减慢、血压下降和肠麻痹等。

腹膜具有润滑、吸收和渗出、防御和修复等生理功能，能减少胃肠道蠕动时或与其他内脏器官接触时的摩擦，可吸收大量积液、血液、空气和毒素，严重腹膜炎时，大量毒性物质的吸收可引起感染性休克。

腹膜也能渗出大量液体以稀释毒素和减少刺激，渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物；渗出液中的纤维蛋白沉积在病灶周围，可产生粘连，使炎症局限并修复受损组织；但亦可因此形成腹腔内广泛的纤维性粘连，影响内脏器官功能，如肠梗阻。

腹膜炎（peritonitis）是发生于腹膜腔壁层腹膜与脏层腹膜的炎症，
可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。

【分类】按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。

临床所称急性腹膜炎（acute peritonitis）多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。

【病因】
1．继发性腹膜炎(secondary peritonitis) 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98％。

继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。

（1）腹内内脏器官穿孔或破裂：胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因，常先引起化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎；急性坏疽性胆囊炎时胆囊壁的坏死穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。

（2）腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散：见于绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。

（3）其他：如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。

2．原发性腹膜炎（primary peritonitis）腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症，称为原发性腹膜炎，占2％。

病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。

【病理生理】腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽；继之产生大量浆液性渗出液，以稀释腹膜腔内的
毒素；渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液变混浊成为脓液。

以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色，因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。

腹膜炎的转归除与病人全身情况和腹膜局部防御能力有关外，也取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。

细菌及其内毒素刺激机体防御机制，激活多种炎性介质，如白介素-1、白介素-6等，可导致全身性炎症反应。

腹膜炎时腹膜的严重充血水肿可引起水、电解质紊乱；腹腔内脏器官浸泡在脓液中可形成麻痹性肠梗阻，肠管扩张使膈肌上移而影响心肺功能，肠腔内的大量积液又使血容量明显减少；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者可导致死亡。

病变轻者，病灶经大网膜包裹或填塞而被局限，形成局限性腹膜炎；若脓液在腹腔内积聚并由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹膜腔隔开而形成腹腔脓肿（abdominal abscess），如膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿。

腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，部分肠管的粘连或成角可导致粘连性肠梗阻。

【临床表现】随腹膜炎的不同阶段而有所不同，早期常仅为腹膜炎的表现，后期则可因并发腹腔脓肿而有不同表现。

1．急性腹膜炎依病因而不同，因空腔内脏器官破裂或穿孔引起者，发病较突然；由阑尾炎、胆囊炎等引起者多先有原发病症状，后逐渐出现腹膜炎表现。

（1）症状
1）腹痛：是最主要的症状，疼痛程度与发病原因、炎症轻重、年龄和身体素质等有关。

一般呈持续性、剧烈腹痛，常难以忍受。

深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。

腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶处最显著。

2）恶心、呕吐：最初为腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐，多较轻微，呕吐物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可出现持续性呕吐，呕吐物伴黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪汁样。

3）体温、脉搏的变化：骤然发病的病例，体温由正常逐渐升高、脉搏逐渐加快；原有炎性病变者，体温已升高，继发腹膜炎后更趋增高。

但年老体弱者体温可不升。

多数病人的脉搏加速与体温成正比，若脉搏快而体温反下降，常为病情恶化的征象之一。

4）感染、中毒表现：病人可相继出现寒战、高热、脉速、呼吸浅快及口干；随着病情进展，可出现面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、血压下降、神志恍惚或不清等全身感染、中毒的表现。

严重者可出现代谢性酸中毒及感染性休克。

（2）体征
1）一般表现：病人多呈急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿意改变体位。

腹部拒按，体征随腹膜炎的轻重、早晚期和原发病因而不同。

2）腹部：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。

腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征；以原发病灶处最明显。

腹肌紧张的程度与病人体型、年龄和病因等有关。

胃肠、胆囊穿孔时腹肌可呈“木板样”强直。

因胃肠胀气叩诊呈鼓音；胃肠穿孔
时溢出的气体积聚于膈下，使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。

伴肠麻痹者，听诊时肠鸣音减弱或消失。

局限性腹膜炎时，病人临床症状相对较轻，腹膜刺激征局限于病灶
部位。

2．腹腔脓肿
（1）膈下脓肿：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间
隙内，统称为膈下脓肿（subphrenic abscess）。

膈下脓肿的临床特点
是病人可出现明显的全身症状，而局部症状隐匿。

病人有发热，初期为
弛张热，脓肿形成后为持续高热或中等发热，39℃左右。

脉率快，
舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦和厌食。

可有肋缘下或剑突下持续性钝痛，深呼吸时疼痛加重；亦可有颈肩部牵涉痛。

脓肿刺激膈肌可引起呃逆。

感染波及胸膜时可出现胸腔积液、气促、咳嗽和胸痛等表现。

（2）盆腔脓肿：盆腔处于腹腔最低位置，腹膜炎时，腹腔内炎性
渗出物及脓液易积聚于此而形成盆腔脓肿（pelvic abscess）。

因盆
腔腹膜面积较小，吸收能力较低，所以盆腔脓肿的特点是局部症状明显
而全身中毒症状较轻。

多见于急性腹膜炎后期、阑尾穿孔或结直肠手术后，病人体温下降后又升高，脉速，出现典型的直肠或膀胱刺激症状，
如里急后重、排便次数增多而量少或粘液便，或尿频、排尿困难等，但
腹部体检常无阳性发现。

直肠指检时直肠前窝饱满且有触痛，部分病人
可被触及波动感。

【辅助检查】
1．实验室检查血常规检查示白细胞计数及中性粒细胞比例增高，可出现中毒性颗粒。

病情危重或机体反应能力低下者，白细胞计数可不
升高，仅中性粒细胞比例增高。

2．影像学检查
（1）腹部X线检查：立、卧位平片见小肠普遍胀气并有多个小液平；胃肠穿孔时，立位平片多数可见膈下游离气体；膈下脓肿时，
可见患侧膈肌升高，肋膈角模糊或胸腔积液。

（2）B超检查：显示腹腔内有不等量的积液但不能鉴别液体的性质。

B超对膈下脓肿的诊断价值较大，可明确脓肿的位置及大小。

（3）CT检查：对腹腔内实质性内脏器官的病变有诊断价值，也可
帮助明确脓肿的大小及位置。

3.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗根据抽出液性状、气味、混浊度，涂片、细菌培养以及淀粉酶等测定等有助判断。

【处理原则】积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，控制炎症，促使脓性渗出液局限；形成脓肿者作脓腔引流。

化脓性腹膜炎的治疗包括非手术和手术两类方法。

1. 非手术治疗对病情较轻或病程较长已超过24小时、腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。

非手术治疗也可作为手术前的准备。

（1）禁食和胃肠减压。

（2）静脉输液、纠正水、电解质紊乱；补充热、氮量或提供营养支持。

（3）合理应用抗菌药。

（4）对症处理：镇静、止痛和吸氧等。

（5）物理治疗：盆腔脓肿未完全形成或较小时，可辅以热水坐浴、温盐水保留灌肠等治疗。

2. 手术治疗绝大多数继发性腹膜炎病人需手术治疗，手术类型
视病情而定。

（1）手术适应证：①经非手术治疗6～8小时后（一般不超过
12小时），腹膜炎症状和体征无缓解或反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻或腹腔内脏器官破裂等；
③腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹或中毒症状，或合并休克；
④腹膜炎病因不明且无局限趋势者。

（2）手术处理：①探查腹膜腔，明确病因，处理原发病灶；②清理腹腔，充分引流；③引流已形成的腹腔脓肿。

膈下脓肿可经手术
引流或经皮穿刺置管引流，后者创伤较小。

盆腔脓肿可经直肠前壁切开引流；已婚女性亦可经阴道后穹隆穿刺，置管或切开引流。

1．术前评估
（1）健康史和相关因素：询问既往病史，尤其注意有无胃、十二指肠溃疡病史，慢性阑尾炎发作史，其他腹腔内脏器官疾病和手术史；近
期有无腹部外伤史。

对于儿童应注意近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况。

（2）身体状况：
1）腹部症状和体征：了解腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范
围及其伴随症状等；注意有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张及其部位、程
度和范围；了解有无肠鸣音减弱或消失，有无移动性浊音。

2）全身情况：了解病人精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压的改变
以及饮食和活动情况，有无感染性中毒反应，如寒战高热、脉速、呼吸
浅快、面色苍白或口唇发绀等，有无水、电解质紊乱、酸碱失衡的表现，有无休克现象，如口干、血压下降或神志恍惚等。

3）辅助检查：了解血常规、腹部X线、B超、CT检查及腹腔
穿刺等辅助检查的结果。

（3）心理和社会支持状况：了解病人患病后的心理反应，有无焦虑、恐惧等表现。

询问病人对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境
的适应情况。

了解家属及亲友的态度、经济承受能力等。

2．术后评估评估麻醉方式、手术类型，腹腔内炎症情况，原发病变类型，重点了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状，切口愈合情况等。

【常见护理诊断/问题】
1. 腹痛、腹胀与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关
2. 体温过高与腹膜炎毒素吸收有关
3. 体液不足与腹膜腔内大量渗出、高热或体液丢失过多有关
4. 潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染
1. 病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。

2. 病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。

3. 病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。

4. 护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。

【护理措施】
1．减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适
（1）体位：
1)术前：无休克情况下，病人取半卧位，促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状、利于引流和局限感染，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。

休克病人取平卧位或头、躯干和下肢均抬高200。

尽量减少搬动以减轻疼痛。

2）术后：病人回病室后，给予平卧位。

全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6小时，待血压、脉搏平稳后改为半卧位。

（2）禁食、胃肠减压：留置胃管持续胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃、肠壁的血液循环和减少消化道内容物继续流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。

（3）止痛：对已明确诊断的病人，可用哌替啶类止痛剂，减轻病人的痛苦与恐惧。

对诊断不明或需要进行观察者，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。

（4）对症护理、减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛；休克病人，给予吸氧治疗。

2．控制感染，加强支持治疗和护理
（1）合理应用抗菌药：继发性腹膜炎多为混合性感染，抗感染治疗时需考虑致病菌的种类，应根据细菌培养及药敏结果选用广谱抗菌药。

值得注意的是抗菌药的使用不能完全替代手术治疗。

（2）降温：高热病人，给予物理或药物降温。

（3）支持治疗：急性腹膜炎的病人由于炎症、应激和禁食的原因，代谢率增高，分解代谢增强，若热量和营养素补充不足易致营养不良和贫血等，使病人的防御能力和愈合能力下降。

故对长时间禁食的病人，应及早考虑肠外营养支持，提高机体防御和修复能力。

3．维持体液平衡和生命体征平稳
（1）遵医嘱静脉输液：由于禁食、胃肠减压和大量消化液丢失在第三间隙，易造成体液失衡和酸碱平衡紊乱，应迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。

必要时输血或血浆，以维持有效的循环血量。

补液时根据病人丢失的液体量和生理需要，安排好各类液体输注的顺序，并根据病人临床表现和补液的监测指标及时调整输液的成分和速度。

（2）记录液体出入量；维持每小时尿量达30～50ml，保持液体出入量平衡。

（3）治疗休克：病人合并休克时，给予抗休克治疗。

必要时监测中心静脉压、血清电解质以及血气分析等指标。

4．并发症的预防和护理
（1）加强病情观察：无论术前或术后均需定时监测体温、脉搏、血压和呼吸，密切观察生命体征动态变化，对于危重病人，尤其注意其循环、呼吸及肾功能的监测和维护。

观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧，了解肠蠕动的恢复情况和有无腹腔脓肿如膈下或盆腔脓肿的表现，若发现异常，及时通知医师，配合治疗和处理。

（2）保证有效引流：
1）连接和固定：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压；有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。

2）有效负压：对负压引流者及时调整负压，维持有效引流。

3）观察和记录：引流液的量、颜色和性状，经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内残余感染。

4）拔管：当引流液量减少、颜色澄清、病人体温及白细胞计数恢
复正常，可考虑拔管。

（3）保持切口干燥：观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液时应及时更换敷料；观察切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。

（4）适当活动：鼓励病人术后翻身、床上活动；视病情和病人体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。

【护理评价】
1. 病人的舒适程度，腹痛和腹胀是否减轻或缓解。

2. 病人体温是否降至正常，腹腔内感染有否得到控制。

3. 病人术后生命体征是否平稳，水、电解质、酸碱失衡或休克是否得以纠正。

4. 病人有无发生腹腔脓肿，若发生，是否得到及时发现和积极处理。

【健康教育】
1．有消化系统疾病者应及时治疗。

2．消化系统疾病史者若出现恶心、呕吐、腹痛、发热或原有消化系统症状加重，应立即就诊。