湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法

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查医院感染管理委员会文件
查医院感染管理委员会文件
查会议记录
查医院文件，看现场。
查验证书
查阅感染管理文字资料及教材
查阅感染管理文字资料及科研资料
查记录
查资料
查资料
查落实情况
查感染管理科记录
一项做不到扣2分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到不得分
少一人扣1分
一人无证书扣1分
四、按湖南省医院感染管理质量控制中心的监测要求完成监测任务。
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查感染管理科的监测报告
一级医院有化学监测，有当地卫生卫生监督部门的生物学监测报告。
查感染管理科监测记录
看现场
查有关资料，看现场。
看现场
看文字资料
（4）医院无抗菌药物的管理。
（5）医院感染管理及监测资料弄虚作假。
（6）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。
二、医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会
（1）住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的院长担任。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。
（2）有月监测资料汇总；有季度书面反馈材料；有年度监测资料评估。
（3）医院感染发病率＜100张病床、100～500张病床、＞500张病床的医院应分别低于7%、8%和10%。有医院感染漏报调查，漏报率低于20%
（4）省(市)级以上医院应同时开展目标性监测，监测结束，有总结报告
（5）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。
（2）用后医疗用品在消毒或灭菌前，应注意彻底清洗干净。
（3）禁止使用自然挥发法的甲醛薰箱进行消毒或灭菌以及无菌物品的保存。
（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用新鲜冷开水或灭菌水。呼吸机的管道48—72小时更换。
（5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合手卫生规范的要求。取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。
（6）新医院必须开展至少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，一级医院重点开展暴发流行的监测。
2、环境卫生学监测
（1）当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每月进行重点部门的环境卫生学监测。
（2）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。
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没有培训扣2分，
时间不够扣1分
一项做不到不得分，培训时间不够扣1分。
3、消毒、灭菌效果监测
（1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。
（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的灭菌剂定期进行生物学监测，有记录；并对使用的消毒、灭菌剂按要求进行浓度化学监测。
（3）每季对需消毒的内镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，并有记录。
（2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理办法》规定。
（3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。
2、医院感染管理科
（1）100张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。
（4）每月对血液净化系统（重点是透析用水、透析液）进行监测，并有记录。
（5）对监测不合格情况有进一步的处理措施及记录。
三、医院感染的控制工作：
1、医院感染流行暴发能按时按要求报告，有相应的控制措施，有相关环境调查资料，有案例调查、分析及总结报告等。
2、消毒灭菌与隔离：
（1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。
（6）地面清洁为主，有污染时立即消毒。
（7）空气消毒主要采用通风或空气净化。
（8）医院实行了标准预防。
（9）医院感染管理人员参与医疗用房的建筑及工作流程的审核，并有审核记录。
3、消毒药械的管理：
（1）有全院消毒药械的管理规定。医院采购的消毒药械和设备要经过医院感染管理科审核。
（2）医院感染管理科开展了消毒药械的管理，对新进消毒剂和消毒设备进行监测，有全程监管的记录；对发现的问题有处理措施及总结。
（9）二级及以上医院有全院的耐药菌株的监测（如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)）、耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）。
6、医院污水、污物管理
(1)管理制度健全，按卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》分类处理医疗废物。
（2）医院所用一次性使用无菌医疗用品为专门部门集中采购，无科室或个人自购现象。
（3）医院所用一次性使用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全，并在有效期内。
（4）一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、发放，符合有关要求，并有登记。
（5）医院感染管理科对一次性使用无菌医疗用品从进货到用后处理全程监督；对发现问题有改进措施及总结报告。
（4）有围手术期抗感染药物使用管理措施并予以实施。
（5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等，并有力争达到抗菌药物使用率低于50%的措施。
（6）二级及以上医院开展细菌培养与药敏试验，并定期（3-6个月）公布主要病原菌及其药敏试验结果
（7）药剂科定期（3-6个月）向临床医务人员提供抗感染药物的信息。
（8）每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训。临床医务人员有抗菌药物合理应用知识的考试考核记录。
1）感染性废弃物置黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理
2）锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入防渗漏、耐刺的专用容器内，无害化处理
3）生活垃圾置黑色塑料袋内，密闭运送
4）化学性废弃物置红色塑料袋内，密闭运送，无害化处理。
5）有合格的存放场地
（2）有专（兼）人负责
（3）100张床位以上医院有污水处理设施，污水排放符合国家标准
（2）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员(1000张病床以上＞5人，500张病床＞3人，300－500张病床＞2人，＜300张病床＞1人）。二、三级医院设专职或兼职医生，医院兼职医生每周在医院感染管理科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染管理科安排。
（3）专职人员及重点科室兼职人员经过湖南省医院感染管理质量控制中心或全国医院感染监控管理培训基地的医院感染管理培训，持证上岗。
湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法
项 目 及 要 求
分值
考 评 要 点
评 分 方 法
得分
一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。
（1）二级及以上医院无独立医院感染管理科。
（2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。
（3）二、三级医院未开展监测工作和评价，无监测资料，未结合监测资料采取控制措施。
（6）使用部门熟知一次性使用无菌医疗用品的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意事项等，无重复使用现象。
（7）一次性使用无菌医疗用品用后按相关要求进行无害化处理。
5、抗菌药物应用的管理：
（1）有抗菌药物应用管理的规章制度。
（2）医院有抗菌药物临床应用咨询专家负责全院抗菌药物应用的指导、咨询。
（3）医院感染管理科参与药事管理委员会抗感染药物准入和应用的管理，并参与监督规章制度的实施。
（4）有各类人员职责和工作制度，有年度计划，有信息反馈，工作总结。
（5）每年接受培训时间不少于15学时。
（6）有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。
（7）三级医院有专题研究。
3、临床医院感染管理小组
（1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。每年接受培训不少于8学时。
（2）制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织落实。
（3）开展了医院感染的监测与控制工作，科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染科制订的控制措施组织实施，并有记录。
（4）组织并参加医院感染管理的培训。
4、医务人员
（1）执行医院感染管理的各项规章制度。
（2）掌握医院感染的诊断标准。
（3）消毒药械由专门的部门统一进货，并按要求进行登记。
（4）所使用的消毒药械为合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。
（5）使用部门必须掌握消毒药械的性能、使用方法及注意事项，发现问题能及时与医院感染管理科联系。
（6）医院自配消毒剂符合有关法规要求。
4、一次性使用无菌医疗用品的管理：
（1）医院有一次性使用无菌医疗用品的管理规定，医院感染管理科参与招标。
（3）医院感染病例24小时内报告医院感染科。
（4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处理和记录。
（5）参加了医院组织的医院感染知识培训。每年接受培训时间，医务人员不少于6学时，岗前培训不少于3学时。
二、医院感染监测
1、医院感染病例监测
（1）开展前瞻性（下病房）医院感染调查。