常规体检表
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健康体检表
姓名
性别
出生年 月
身份证号
联系
照片
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项
后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症
有□无□
严重的神经官能症
有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□
严重的心脏病、心肌病
有□无□
慢性肾炎
有□无□
尿毒症
有□无□
传染性疾病
有□无□
影响肢体活动的神经系统
疾病 有□无□
胸部 X 线检
查
名：
腹部超声检
查
名：
医师签 医师签 医师签
第2页
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：
体检医院公章 年月日
第3页
血压 内
科 呼吸系统
神经系统
/ mmHg
心脏
腹部器官 其他
医师意 见
签名
外 身高
cm
体重
Kg 医 师 意
第1页
科 皮肤 脊柱
颈部
见
四肢关节
肛门生殖器
右
裸眼视力
眼
左
科 眼底
矫正视 力
耳
听力
左耳
米
鼻 唇腭
喉 科 耳鼻咽喉
其他 右 色觉功能 左
签名 医师意 见
其他 右耳
嗅觉
签名 米 医师意
见
其他
签名
心电图检查 名：
姓名
性别
出生年 月
身份证号
联系
照片
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项
后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症
有□无□
严重的神经官能症
有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□
严重的心脏病、心肌病
有□无□
慢性肾炎
有□无□
尿毒症
有□无□
传染性疾病
有□无□
影响肢体活动的神经系统
疾病 有□无□
胸部 X 线检
查
名：
腹部超声检
查
名：
医师签 医师签 医师签
第2页
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：
体检医院公章 年月日
第3页
血压 内
科 呼吸系统
神经系统
/ mmHg
心脏
腹部器官 其他
医师意 见
签名
外 身高
cm
体重
Kg 医 师 意
第1页
科 皮肤 脊柱
颈部
见
四肢关节
肛门生殖器
右
裸眼视力
眼
左
科 眼底
矫正视 力
耳
听力
左耳
米
鼻 唇腭
喉 科 耳鼻咽喉
其他 右 色觉功能 左
签名 医师意 见
其他 右耳
嗅觉
签名 米 医师意
见
其他
签名
心电图检查 名：