失业保险申报表
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申报时间： 年 月 日
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号
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职工 失业医疗 保险缴费工资基数申报表
年度 姓 名
季 月上年职工月平均工资（全省）： 全区 本县（市）：
变 动 情 况（√）
在职/ 退休
月均 工资 总额
缴费 工资 核定
新
调进 调出 退 死 其 变动
或或
时间
进 转入 转出 休 亡 他 月日
单位：元,角 缴费情况
月
单