ANCA相关小血管炎诊断和治疗的进展

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我国ANCA相关小血管炎
❖ 如何避免误漏诊？
▪ 提高认识，综合诊断思维
临床和病理表现 熟悉诊断标准
▪ 规范化的ANCA检测
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内容
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v我国ANCA相关小血管炎的特点
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v病因及发病机制
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v临床表现
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诊断的进展
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治疗进展
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病因及发病机制
原发性小血管炎与ANCA相关，导致ANCA产生的 病因和机制尚不十分明确，可能涉及环境、感染、 药物和遗传等多种因素。 1.遗传：临床发现家族性ANCA相关性血管炎。 2.感染：血管炎的发病常有前驱感染，感染导致炎 性因子释放，引起中性粒细胞致敏诱导内皮细胞活 化，是ANCA介导内皮细胞损伤的前提，细菌有金 黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，流感嗜血杆菌等， 尤其是金葡菌与GPA关系非常密切。
临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者
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肺受累的表现
❖ 90%肺受累（15-45%以肺部表现起病）
▪ 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛
EGPA：常伴有哮喘 ❖ 胸片
▪ 阴影、结节和空洞
易误诊为感染、肿瘤和结核
▪ 弥漫性肺泡毛细血管炎
易误诊为感染、肺水肿
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病理改变
GPA的肺部受累率高于MPA 肺部损害的病理表现为毛细血管炎伴肺出血，肺小 血管炎，肺间质纤维化或肉芽肿。与血管炎类型相 关。
ANCA相关小血管炎 诊断和治疗的进展
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内容
1
v我国ANCA相关小血管炎的特点
2
v病因及发病机制
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v临床表现
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诊断的进展
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治疗进展
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原发性系统性小血管炎
v 2012年在美国Chapel Hill召开的血管炎国际大会 ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 肉芽肿性多血管炎（GPA） v 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA） v 显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物性小血管炎 v 过敏性紫癜 v 原发性冷球蛋白血症性血管炎 v 抗肾小球基底膜病 v 抗C1q性血管炎
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3.药物：多种药物可诱导ANCA的产生和小血管炎， 常见的药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺及肼屈 嗪，主要诱发MPO-ANCA，其中PTU有ANCA关系 最为密切，41-64%服用PTU的患者可出现血清 ANCA，甲巯咪唑仅为0-3%。
4.环境因素：硅与血管炎的关系备受关注，可能与 MPO-ANCA相关，可能机制：a、硅颗粒是T/B淋 巴细胞的激活剂，可引起自身免疫反应及自身抗体 的产生，b、硅颗粒可激活单核细胞及巨噬细胞产生 白介素、肿瘤坏死因子及中性粒细胞脱颗粒等引起 血管内皮损伤。
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ANCA 相关小血管炎
❖ 我国发病情况
▪ 80年代认识不足 ▪ 90年代后期逐年增加 ▪ 北大医院肾内科近5年诊断
1000例（赵明辉）
认识水平提高 方法学的改进
400
306
300 200 100
259 262
355
4112
50 10
80 24
93 124 27 27
138 177 31 30
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小血管炎肾损害
❖ 大量血尿伴蛋白尿、RPGN（急进性肾小球肾炎）
▪ 可隐袭起病 ▪ 多为非少尿性 ▪ 易误诊为CRF
❖ 免疫病理和电镜
▪ 寡免疫复合物
❖ 光镜
▪ 襻坏死 ▪ 新月体形成 ▪ 病变不平行
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病理表现
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毛细血管攀纤维素样坏死
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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新月体形成
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核、肺癌 MPA：肺泡出血、肺间质病变 EGPA：一过性肺浸润，肺泡出血
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肺泡出血
❖ 是严重的并发症，伴有弥漫性肺泡出血可变现为 大咯血，呼吸困难，严重贫血伴低氧血症，肺部 听诊可闻及捻发音。
CT表现
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27
188 34
54
44
213 253 35 35 48
0
ANCA anti-GBM
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我国ANCA相关小血管炎的特点
❖ 误漏诊现象严重
▪ 发病至ANCA检测的时间
均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天
▪ 23.2% 为 30 天内确诊 ▪ 11.0%确诊需要1年
❖ 肾、肺最常受累
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❖ 胸片
影像学改变
MPA胸片显示双侧中下野小叶性炎症，由肺门向肺 野呈蝶形分布
GPA肺部可见非特异性炎症浸润，中心空洞或多发 性空洞。
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❖ CT表现无显著特异性 GPA：结节、浸润灶或空洞（50%）及肺泡出血 孤立性或多发性结节伴空洞时，早期多误诊为肺结
小动脉纤维素样坏死
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小管间质病变——炎细胞浸润
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免疫荧光——寡免疫性
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电镜
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头颈部受累的表现
❖ 多数病人可分别受累，问诊 ❖眼
▪ “红眼病”、畏光流泪、视力下降
❖ 耳：
▪ 中耳炎：耳鸣，听力下降
❖鼻
▪ 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
❖ 咽喉
▪ 咽鼓管炎，声门下狭窄
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实验室检查
❖ 一般指标 血管炎活动期
▪ ESR多大于100mm/h，CRP（+） ▪ Hb低（正细胞正色素性贫血），WBC和PLT高 ▪ C3正常或偏低 ▪ ALB下降，碱性磷酸酶水平升高，肌酐、尿素氮水平升
高
❖ 特异性指标-ANCA
ANCA阳性率可达85-90%， PR3—cANCA—GPA/EGPA MPO—pANCA—MPA
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v我国ANCA相关小血管炎的特点
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v病因及发病机制
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v临床表现
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诊断的进展
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治疗进展
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ANCA相关小血管炎的临床表现
❖ 本病可见于各年龄组，以中老年为主 ❖ 非特异性表现
▪ 发烧、乏力、关节及肌肉疼痛、皮疹、体重下降
❖ 多脏器受累（肺、肾、皮肤、关节受累为主） ❖ 实验室检查
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其他脏器受累
❖外周神经系统：约50%
▪ 多发性单神经炎 ▪ 感觉过敏、迟钝
❖关节肌肉痛 ❖皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 ❖消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 ❖前列腺炎，睾丸炎
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皮肤，肌肉和外周神经受累
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实验室检查
❖ 实验室检查有助于判断血管炎类型，器官损害和 严重程度，血管炎检查的基本项目包括血常规、 尿常规、血清肌酐和肌酶水平、肝功、血沉和 CRP、肝炎病毒、胸部CT或胸片、肺功能等