浙江大学体检表
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复审意见（签字盖章）
备注
体检结束后请将表格交回学院存档精心搜集整理，只为你的需要
浙 江 大 学
毕业生体格检查表
校区院系
学号专业及班级
姓名
性别
民族
照
片
联系电话
文化程度
婚否
出生年月 年 月 日
家庭住址 省（市） 市（县）
预防接种： 乙肝疫苗： 有 无 麻疹疫苗：有 无
既 往 史
以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医生签名
左
左ห้องสมุดไป่ตู้
色觉检查彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其他眼病
耳
听力
右 米
耳
疾
右
医生签名
左 米
左
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
其他
形态
身 高 (cm)
签名
体 重 (kg)
签名
内
科
血压 mmHg
心率 （次/分）
签名
发育及营养
医生签名
神经及精神
呼吸系统
心血管系统
腹部脏器
肝
脾
外
科
淋巴结
甲状腺
皮肤
医生签名
四肢
关节
脊柱
其他
胸透
签名
其他检查
体检结论负责医生签名（盖章）
体检医院意见体检医院（盖章）
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出生年月 年 月 日
家庭住址 省（市） 市（县）
预防接种： 乙肝疫苗： 有 无 麻疹疫苗：有 无
既 往 史
以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
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左
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单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
其他眼病
耳
听力
右 米
耳
疾
右
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左 米
左
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
其他
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身 高 (cm)
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体 重 (kg)
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内
科
血压 mmHg
心率 （次/分）
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神经及精神
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心血管系统
腹部脏器
肝
脾
外
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甲状腺
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其他
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