肖尔代斯医院案例分析

历史
厄尔·肖尔代斯（Earle Shouldice）生于安大略省布鲁斯（Bruce Coumty）的一个农场。

他在12岁那年第一次显示出对医学研究的兴趣。

他为一只牛犊验尸，发现它死于肠梗阻。

在按照父母的意愿读了一年牧师专业后，肖尔代斯说服了他的父母允许他进入多伦多大学学医。

后来他创建了以他的名字命名的这家医院。

根据一本刚刚印好还没有署上日期也未向病人发放的精美的小册子中所说：
在两次世界大战之间，肖尔代斯医生一边自己行医做手术，一边在多伦多大学做讲师教授解剖学，同进他并未减少在研究方面的兴趣，在治疗恶性贫血、肠梗阻、脑积水方面和其他方面和其他最新医学领域做了许多开创性的工作。

他对手术后早期活动的兴趣部分源自他在1992年为一个7岁的女孩子所做的阑尾切除手术。

那个女孩子手术后不肯安静地躺在床上，所以，她下床活动了，但这并没有造成什么伤害。

这次经历程使他想起那些他曾为之做过手术的动物在术后的活动，它们都自在地活动而没有不良影响。

4年后，当他允许4个动完疝修补手术的病人立即去洗手间时，他想起了那个孩子。

后来这4个病人都顺利地康复了。

有好几种因素为术后早期活动创造条件，如局部麻醉的使用、外科手术本身的性质、起居方案。

在第二次世界大战初期，肖尔代斯已深入地考虑了这些问题，并开始采用一种优于其他方法的外科技术治疗疝。

他为那些应征军人治好了疝。

有时手术在多伦多公众总医院（Toromto General Hosbital）的急诊部进行，术后当天病人被转到一个医学兄弟会，在那里他们由医院的学生照顾两三天。

到战争结束的时候，肖尔代斯医生的技术声名远扬，以至于200名士兵纷纷与联系，等着退伍后接受手术。

由于医院病房十分匮乏，尤其是对那些可做不做、优先程度低的手术而言更是如此。

因而，肖尔代斯开办了自己的医院，肖尔代斯医生的行医执照允许他在任何一个地方做手术，甚至在厨房的台子上。

随后他得到省政府的许可，于1945年7月在多伦多市区一个有6间病房的护理所开办了他的第一家医院。

由于做手术的病人越来越多，肖尔代斯医生购买了一处130英亩的空地来扩建医院。

位于蒺藜山的医院只有36个医床位，几年后，一座很大的配楼附建医院建立完毕，床位增加到89个。

1965年肖尔代斯去世时，他的长期合作伙伴尼古拉斯·奥伯尼（Nicholas Obney）医生被任命为总医师和肖尔代斯医院有限公司董事会主席，该公司是为经营医院和诊疗设施而组建的。

在奥伯尼医生的领导下，医院的业务量不断增加，到1982年手术总达到6860例。

医疗领域
肖尔代斯医院只治疗外部型腹疝，而不治疗内部型腹疝（如横膈膜疝）等。

因此，绝大多数需要直接手术的首次修补都要花费约45分钟。

1982年在肖尔代斯医院做的所有手术中首次修补约占82%，其余的18%是为那些以前在别的地方做过疝修补后复发的痛苦的病人所做的。

典型的首次修补可以通过使用术前镇静剂和止痛药外加局部麻醉，以及在病发处注射奴佛卡因而圆满完成。

这些措施能使病人术后立即活动并有助于迅速康复。

许多复发症和很困难的疝修补手术，由于手术更加复杂，可能需要90分钟或更长时间。

在某些情况下，还要实施全身麻醉。

病人的经历
人们通常认为，肖尔代斯医院的众多潜在病人是从有过亲身经历的人那里了解到这家医院，因为这种手术通常被看做简单手术。

一般来说，许多病人先是由私人医生诊断出病情，然后主动与肖尔代斯医院联系；而更多的病人是自己诊断，然后直接与这家医院联系。

肖尔代斯医院的病人们接受治疗程序取决于他们是否住得离医院很近，以及是否能够直接到医院接受诊断。

肖尔代斯医院的所的病人中大约有42%的来自美国，另外2%的来自安大略省以外的省份和欧洲国家。

这些外地病人通常通过邮寄医疗信息问卷来接受诊断。

在每8张寄出去的问卷中，有7张被完整地填好寄回医院。

肖尔代斯的外科医生根据问卷信息判断反馈者的疝类型；判定是否存在手术风险，如病人是否身体超重或心脏有问题，或在过去的半年到一年中患过心脏病或中风；还要判断病人需要局麻醉还是全身麻醉。

在这个判断基础上，为病人确定手术日期，其医疗信息被输入计算机数据库；同时，病人会收到一张确认卡；如果有必要的话，医院还会寄出一份术前减肥计划，以及一本介绍医院和肖尔代斯医院医疗方法的宣传手册。

一小部分人被拒绝手术，要么是因为他们太胖了，会带来不适当的医疗风险，要么因为他们被断定并没有患疝。

如果在预定手术前3天或更早的时候没有收到寄回的确认卡，医院会通过电话与病人联系。

经确认后，病人的病历被送到接待台，医院会等待他们的到来。

病人在手术前一天下午1点到3点来到诊所，他们和其他30名～34名病人及其家属一道在候诊室里等候。

通常大约等20分钟，除非病人需要重新确诊病症（由手术的医师主持。

检查所需时间为15分钟～20分钟）或病人需要重新确诊病症（直到手术完成，病人通常表现出一定程度上的焦虑）。

这时偶尔会发现个别病人没有解决体重问题，或发现一病人并没有患疝。

在这两种情况下，病人被请回家。

检查之后，等待大约5分钟～15分钟后，病人去见会计室的接待员。

在那里，医疗保险范围以及许多其他细节问题会逐一得到核查，而整个过程通常不超过10分钟。

患者有时会在这个时候表现得非常紧张并提出许多问题，这说会占用接待员更长的时间。

接着，病人被送到护士室中，5分钟～10分钟。

他们的血样和尿样的化验结果就出来了。

这时，也就是来到医院1小时后，病人被带到他的腕带上写着的病房号所对应的房间里去。

在整个过程中，要求病人随身携带行李（通常很轻且包括一些医院建议携带的东西）。

所有的病房都是隐蔽的，有两张床。

有着相似的工作、背景和兴趣的病人被尽可能地安排在同一间房。

来到病房，病人就忙开了，拿出自己的行李，熟悉室友，换上睡衣，自我清洁，还要提供一份尿样。

到下午5点，一名护士会告诉新来的病人注意事项，如他们将会面临什么、要用什么药、术后运动的必要性、有关设施以及日程安排。

按照艾伦·奥德尔的说法，“半数病人紧张得记不住应记的事情。

”晚餐时间在5点半～6点半之间。

餐厅有100个人的坐位，先到先吃。

接下来是娱乐活动，晚上9点在休息室提供茶和点心。

护士们强调届时参与的重要性，因为它为术前的患者提供了一个与在当天早些时候已经做完手术的患者聊天的机会。

几乎所有的新病号都在晚上9点半～十点被“强制上床睡觉”，以便第二天前早起。

医院尽量把同病房的人安排在大致相同一时间接受手术。

病人被带到术前病房，在那里，值班护士要密切注意病人是否舒服，并记下使用奴佛卡因剂量和手术开始的时间，还要依据手术的进展情况为下一位接受手术的病人安排注射杜冷丁。

这与那种病人在被领到手术室前，先在自己的病房接受镇静剂注射的典型医院程序形成对照。

手术过程中有些病人很健谈，并能完全清醒地意识到正在进行的手术。

手术完成后，病人被请下手术台，并在其外科医生的帮助下走到术后病房。

据护理总监厄休拉·维尔斯切特女士说：99%的病人接受医生的邀请。

尽管我们后来是用轮椅把术后病人推回病房的，但请他们自己从手术台走下来的做法从病人的心理和生理（血压、呼吸）上来说都是有道理的。

病人由此证明了自己还行，然后就立即开始做对他们十分重要的活动了。

在术后的一整天内，病人都被护士以及内勤人员鼓励着去做一些活动。

在手术当天的晚上9点，所有的病人都乐意并能走到餐厅享用茶点（即使这意味着爬楼梯），并帮助指导那些当天刚刚接收的新病人。

复原中的病人在术后第二天或第三天的早上6点之前被叫醒，这样，他们就能在餐厅开早饭前活动活动筋骨。

适宜的姿势和运动被认为有助于消化，并能阻止引起疼痛的体内气体产生。

术后第一天的早饭后，所有病发处用于皮肤缝合在一起的皮肤夹（像U型针一样）都被放松，一部分被取掉了，其余的第二天取掉。

到第四天早上，病人就可以出现院了。

病人在医院期间，被鼓励充分利用时机去了解医院的设施和结识新朋友。

员工中的一些人认为肖尔代斯医院的项目中最重要的就是病人及其心态。

伯恩斯·肖尔代斯（Byrnes Shouldice）医生是医院创办者的儿子，53岁，他是公司的副总裁，一名在职外科医生，并拥有医院的50%的所有权。

按照他的说法：
病人有时要求多待一天。

为什么？噢，想想看。

他们已基本痊愈，可以开始新的生活。

但他们来的时候带着一个大麻烦和对手术一定程度上的焦虑、紧张和不安。

在这里的第一个早上，他们接受了手术，从一种长期以来的困扰中解脱出来。

他们马上就能走动了。

他们还有三天假期，完全有理由不上班而没有心理负疚感。

他们与其病人交流感受，很容易交到朋友，而且在医院里感到自由自在。

在夏天，最常见的术后反应是（因太阳灼晒产生的）黑斑。

他们拿来着这个与医院员工开玩笑，使这成为我们成为所有人的一种愉快的经历。

在其他医院，做过类似手术的病人平均要在医院待上5～7天（或8天），但由于床位短缺和给予可做可不做的病人较低的病床优先，这一时间正在缩短。

肖尔代斯医院的病人如果工作强度低，术后一周之内即可返回工作岗位，而那些工作强度高的病人，为了保险起见，将接受4个星期的照顾和恢复治疗。

那些私营者回去工作则更早。

总的来说，对那些在其他医院做了相似手术的人来说，由于接受的是陈旧的治疗方法，恢复所需时间大致为：工作强度低的人大2个星期，工作强度高的则要8个星期。

护士的经历
员工中的护士由22位全职人员和19位兼职人员组成。

他们被分成四个组分管医院、手术室、实验室和中央供给，各组的主管向护理总监厄休拉·维尔斯切女士报告工作。

从早上7点钟到最后一例手术结束时的下午或傍晚，手术室一直满班运作。

医院则由早上7点、下午3点、晚上11点三班人员轮流值班。

尽管这样，病人对物理辅助需求的最低度化使肖尔代斯医院可以在护士与患者的人数比率低于普通医院的条件下运营。

肖尔代斯医院的护士把大量时间花在指导活动上。

正像一位主管所说的那样，“我们不使用便盆”。

医生的经历
医院雇用了12名全职外科医师、7名兼职助理医师和1名麻醉师。

每个手术小组有1名医师，1名助理医师，1名清洁护士和1名值班护士。

每天的手术量在30例～36例之间。

因此，每个外科医生通常每天要做三四例手术。

一个典型的外科医生的一天从早上7点半安排好的第一例手术前的清洁工作开始。

如果正常的话，第一例手术在上午8：15可以完成。

结束的时候，手术小组的人协助病人走出手术室并招呼第二位病人进来。

当这位病人正在做术前准备并等待杜冷丁的全效用发挥出来时，医生花5分钟在前一位病人的病历上写下一些关于手术备注。

除非医生有特别的指示，否则术后医嘱一般是相同的。

清洁之后，医生就可以在早上8点半又开始做第二例手术了。

做完两三例手术后，医生将去喝杯咖啡，休息一下。

医生可在做了三例正常手术和一台复发手术（持续60分钟～90分钟）之后仍然能赶上员工食堂中午12点半的午饭。

吃完午饭后，6个下午没有手术安排的医生在下午1点～3点上楼去为新来的病人做检查。

医生一天的工作在下午4点结束。

此外，医生每个星期有1个周末的晚上必须随叫随到。

艾伦·奥德尔说这种职位对于那些“希望照顾孩子的医生来说很有吸引力。

一位随叫随到的医生平时很少被叫到医院去，因而可以有正常的时间安排。

”
根据首席医师奥伯尼所说：
当我面试前来应聘的医生时，我看重的是经验和良好的教育。

我尽量了解他们的家庭状况、个人爱好和习惯。

很自然地，像在其他行业一样，我们尽量避免雇用那些有酗洒或吸毒方面麻烦的人。

这种人经常能将他们的缺陷隐藏得很好，因而查出来需要一些时间。

在这方面，有时推荐信有很大的帮助。

我也试着发现为什么有的医生要调换岗位。

我还要尽力判断他是否乐意完全按照要求完成修补手术。

这可不是容纳“大腕”的地方。

肖尔代斯医生补充道：
我们的医生很喜欢做手术，但对那些所有职业都不可避免的更加琐碎的例行公事，他们则有时显得更缺乏兴趣。

按照惯例，疝修补手术通常是初级住院外科医师所做的第一个手术。

与其他大手术相比，疝修补被看做是相对简单的手术。

这是十分错误的，其术后的高复发率就能说明这一点。

尽管这是解剖方面的一个很微妙的领域，而且有时相当复杂，尤其是对那些新手或每年只做很少几次疝修补手术的人来说更是如此，但在肖尔代斯医院，一位医生在几个月的时间内就可学会肖尔代斯的治疗方法。

他要学习什么时候加快速度，什么时候必须放慢速度，他要培养一种节奏和感觉。

如果遇到复杂的情况，他会被鼓励立即去与其他医生商议，寻找解决方案。

我们的医生相互教授技能，并竭力鼓励小组合作。

同时每个人都要学会不去为达到完美而冒险，完美是优秀的敌人。

奥伯尼医生每天中午给医生分派第二天的手术。

这时，医生能够检查他们即将为之动手术的特定病人。

医生和助手每几天轮换一次。

清洁护士和值班护士分别每两个星期和四个星期被安排到一个新的手术室。

除非病人指定某个医生，否则医生每星期总有几次会接到非常规的手术病例（通常包括复发病例）。

更复杂的手术被安排给年长的和有经验的医生，包括奥伯尼医生本人。

如果可能的话，在肖尔代斯医院接受第一次治疗后复发的病人被分配给原先做手术的医生，以便“使他们吸取上次的错误带来的教训”。

正像奥伯尼先生所说的：
如果发生了错误，我们就要确保由经验丰富的医生来处理。

我们不喜欢干得太快的医生。

经验是最重要的。

通常情况下，一位普通的外科医生每年完成25例～50例疝修补手术，而我们的医生要完成600例或更多。

支付给12位全职医生的薪水是相同的。

有5年～10年工作经验的人的薪水通常是从5万名病人收取的60美元服务费中的51%；麻醉师则是经每天300美元的价格从附近的合伙人那里雇来的，每天只需要一个麻醉师值班，就能在为偶尔发生的复杂病例或儿童实施全身麻醉的同时，兼顾所有5个手术室。

培训对于肖尔代斯技术来说是很重要的，因为手术程序不能有所不同。

手术必须在一个或多个资深医生的直接监控下完成。

医疗小组的轮换和频繁的讨论为持续评估医生的表现和采取修正行为提供了可能。

据奥伯尼先生说：
我们从不曾因为我们的医生学不会或无法坚持使用我们的方法而让他们离开。

然而，一名医生几年后必须决定他是否希望一辈子都干这个，因为正像在其他专业中那样，他会与医学的其他方面脱节。

如果他留在这里5年，他就不会走了。

即使在年轻的医生当中，也没有几个选择离开。

设施
与奥德尔先生一起参观医院设施会得到许多有趣的信息。

肖尔代斯医院的一幢建筑由医院和诊所两套基本设施组成。

房子后面的底楼正对楼梯的是厨房、餐厅和家政主管办公室；二楼正对楼梯有一间开放式的大休息室、入院办公室、病房和一间宽敞的有玻璃墙的佛罗里达式日光室；第三层是另外几间病房和一间大休息室与娱乐区。

在参观的整个过程中，可以看到病人们相互串门，在走廊上溜达，在日光室里休息，使用台球桌、健身脚踏车等轻巧娱乐设施。

艾伦·秋德尔指出了这所医院的一些特点：
房间里没有电话或电视机。

病人如果想打电话或想看电视，必须走着去。

台阶被特意设计得起伏很小，以便刚做手术的病人无需费力就能在楼梯上走动。

就边拐角这样的地方也铺上了地毯，减少了医院气氛和摔跤的可能。

铺地毯也给这里添加了一种除了消毒剂以外的味道。

整个设施由伯恩斯·肖尔代斯医生设计。

他构思了多年，并在浇筑第一批混凝土前对方案做了多次修改，也制定了一些特殊的规章。

肖尔代斯医生最初是一各牧师，而牧师是无偿服务的。

你看见隔壁房间里的母亲和孩子了吗？为陪伴孩子来这里做手术的父母提供住房是免费的。

你可能想知道我们为什么会这么做，因为我们意识到尽管为父母提供的房间和伙食会有所花费，但我们在看护费用上省得更多。

在医院里，孩子可能带来不少麻烦，但当他们由自己的父母陪伴时，父母们很高兴，孩子们也很高兴。

病人和员工的伙食由同一间厨房提供，员工们在厨房里排队选取食物。

这就为每个人提供了在每天取食物或取咖啡时与厨房师傅交谈的机会。

病人们在隔壁的餐厅用餐。

按照奥德尔先生所说：
我们用的都是鲜的原料并在厨房完成加工烹制过程。

我们的3位厨房人员每天要准备大约100份早餐、200份午餐和100份晚餐，平均每顿饭的成本是1.1美元。

内勤总管艾娜·里斯（Iona Rees）女士指出：
我们用2名全职雇员完成整座楼的洗衣工作。

我只有3个内勤人员照管所有的设施。

之所以雇用这么少的内勤人员是因为我们不需要在病人逗留的4天内更换床单。

他们基本上都身体健康，不会弄脏床单。

同时，医生也不希望病人整天待在床上。

他们希望护士们鼓励病人多与人交往。

互相比较医疗记录（为获得自信），互相鼓励，多走路多活动。

当然，我们整天都待在房间里。

这会使内勤人员有机会与病人谈笑，并鼓励他们多活动。

诊所的底楼有五间手术室，一间实验室、病人恢复室和为医疗仪器清洗和消毒的中央供给区（这是医院设施中惟一没有铺地毯的地方），这样可以避免在要使用易燃的麻醉剂的地方产生静电。

据估算，装修一间手术室的成本不超过3万美元，比其他医院少得多，因为其他医院要求每间手术室都放置一套用来实施麻醉的设备。

而在肖尔代斯医院，备有2套流动设备供麻醉师需要时使用。

此外，每层楼都有1辆“急救车”crash cart）以备在病人住院期间突发心脏病或中风时使用。

诊所一楼有入院办公室和会计室、一间能容纳50人的大候诊室和6间检查室。

诊所像老房子原来那样，二楼是管理人员办公室；三楼有14间类似“招待所”的房间，病人们在等待分病房和接受手术前在那里夜。

有时当医院拥挤时，医生们就要从术后的病人挑出可以提前一天出院的人，通常这些人是当地居民或儿童。

管理
奥德尔先生一边走一边这样描述他的工作：
我负责这几乎所有的事。

我尽量满足人们的需要并使这里尽可能成为更好的工作单位。

我的办公室的门总是敞开着，以便我们的员工愿意进来，就医学、婚姻等等问题征求我的意见。

我们十分关心员工，没有人被辞退（这一点后来被肖尔代斯医生所证实，他讲述了两名员工向他坦白曾在医院偷窃的事。

他们同意接受心理治疗并保留了工作）。

因此，员工流动率很低。

我们没有工会，我们尽量使工资水平高于这一行业中有工会的类似医院的水平。

比如说，我们的护士每年收入在15000美元～25000美元之间，具体情况视他们的工作年限而定。

我们有一项与医生的利益分享计划。

1982年员工们分享了65000美元的红利。

如果需要完成某项工作，人们会热情相助。

我们管理的一个独特之处就是我坚持让每个秘书都学习做另一种工作，这样，在紧急的情况下，他们就能马上转到另一个岗位上，使更紧急的工作能不间断地进行下去。

除了会计人员，所有的秘书不管在医院的职位如何，都被训练得能胜任电话转接室或接待台的工作。

如果必要，我也会下楼帮着处理一些滞后的账单。

我们没有组织结构图。

图表会使人倾向于认为他们的工作是固定在一定范围之内的。

如果没有额外的活动，我尽量每星期抽一个晚上在这里用餐并从患者们口中得知医院工作的进状况。

管理结构
医院是在非营利性的基础上运营的，而诊所的经营是以营利为目的的。

肖尔代斯医生和他的姐姐厄克特（Urquhart），每人各拥有医院和诊所50%的所有权。

奥德尔先生作为医院的院长，负责所有的部门，包括手术部、护理部、行政管理部、设施维护部和内勤部。

医疗方面的问题属于首席医师奥伯尼负责的范围。

奥伯尼都直接向由肖尔代斯、奥伯尼、奥德尔、维尔斯切特（护理总监）和厄克特组成的执行委员会报告工作。

执行委员会根据需要召开会议，通常是一个月两次，并向内部董事会报告。

内部董事会除了维尔斯切特还包括肖尔代斯医生的夫人和厄克特女士的丈夫，他们以前是医院的两位老员工，此外，还有麦克凯（mackay）。

内部董事会每年举行三次会议或者在必要的时候召开会议。

运营成本
案例作者估计医院和诊所1983年的预算分别为280万美元和200万美元。

市场
疝修补手术是男性手术中最常见的一种。

以1979年为例，据估计，仅在美国就完成了60万例这样的手术。

肖尔代斯医院最近才开始整理14万“前病人”的客户信息以及整个市场的信息。

据肖尔斯医生讲：
当我们安排的手术积压过多时，我们开始考虑会有多少人转而决定让自己当地的医生为其做手术。

每当我们提高了治疗能力，这个积压量就会短期内下降，但不久就又回升了。

现在，积压量是1200例，比其他任何一年的同期（1月份）都要大。