高血压脑出血外科治疗指南图文
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脑出血指南ppt课件
• 推荐意见： （1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；如疑似患 者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证 据）。 （2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特 别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相 关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血 栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意 识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血 肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相 关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出 血风险
脑出血（intracerebral hemorrhage）
• 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中， 居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15） /10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死 致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
院前处理
① 初发脑出血部位（脑叶）；② 高龄；③MRI GRE-T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载 脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控 制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 病因治疗
（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治 疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输 注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意 识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血 肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相 关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出 血风险
脑出血（intracerebral hemorrhage）
• 在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中， 居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15） /10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死 致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。
院前处理
① 初发脑出血部位（脑叶）；② 高龄；③MRI GRE-T2*，SWI 序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载 脂蛋白Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控 制血压的措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2. 病因治疗
（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治 疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输 注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
高血压脑出血的外科治疗 ppt课件
新近使用的MRI检查也能帮助脑出血在短时间内 作出准确的诊断。
ppt课件
5
治疗：
高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科手术 治疗。 在这我们主要叙述外科手术治疗。
ppt课件
6
手术目的：
清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿， 防止颅内高压造成的继发性脑损害。
ppt课件
7
手术时机：
1、超早期手术：发病6—7小时内手术； 2、早期手术：发病1—3天内手术； 3、延期手术：发病3天后手术。
禁忌症：
1、临床病情为V级，表现为深昏迷，双侧瞳孔散 大，光反应消失，去脑强直及病理性呼吸者。 2、发病后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷, 呼吸、循环障碍者，不考虑手术。 3、龄患者术后并发症影响手术疗效，年龄在70岁 以上的深昏迷患者一般不宜手术。
ppt课件114、术前合并凝血功能障碍者。
ppt课件
8
手术适应症：
1、临床病情为III-IV级，已经出现昏迷，伴有或 不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹 疝的表现，如无手术禁忌应争取时间尽快手术。 2、保守治疗无效，临床病情I-II级，颅内压持续 升高，病情继续加重者。 3、幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml， 无手术禁忌者。
多发生于第3天，较少见但危害较大，重者可危及 生命。 预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术 操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效 的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使 用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流， 应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度 脑积水者应考虑行脑室外引流术。
高血压脑出血的外 科治疗
ppt课件
5
治疗：
高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科手术 治疗。 在这我们主要叙述外科手术治疗。
ppt课件
6
手术目的：
清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿， 防止颅内高压造成的继发性脑损害。
ppt课件
7
手术时机：
1、超早期手术：发病6—7小时内手术； 2、早期手术：发病1—3天内手术； 3、延期手术：发病3天后手术。
禁忌症：
1、临床病情为V级，表现为深昏迷，双侧瞳孔散 大，光反应消失，去脑强直及病理性呼吸者。 2、发病后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷, 呼吸、循环障碍者，不考虑手术。 3、龄患者术后并发症影响手术疗效，年龄在70岁 以上的深昏迷患者一般不宜手术。
ppt课件114、术前合并凝血功能障碍者。
ppt课件
8
手术适应症：
1、临床病情为III-IV级，已经出现昏迷，伴有或 不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹 疝的表现，如无手术禁忌应争取时间尽快手术。 2、保守治疗无效，临床病情I-II级，颅内压持续 升高，病情继续加重者。 3、幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml， 无手术禁忌者。
多发生于第3天，较少见但危害较大，重者可危及 生命。 预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术 操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效 的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使 用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流， 应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度 脑积水者应考虑行脑室外引流术。
高血压脑出血的外 科治疗
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压脑出血外科治疗课件
一般认为，对条件适合的病例行早 期（24—48小时内）及超早期（6—7 小时内）手术，及早清除血肿，减少对 脑组织的压迫，能够提高生存率及生存 质量。
•高血压脑出血外科治疗
•21
手术方法
50年代为外科治疗的开拓期，死 亡率50%，内科治疗一统天下，60年 代为研讨期，70年代为完成期，CT问 世，开展传统开颅血肿清除。
愈后
功能恢复通常采用ADL分级法进行 I级：完全恢复日常生活。 II级：部分恢复或可独立生活。 III级：需人帮助，扶拐行走。 IV级：卧床，但有意识。 V级：植物生存状态。
•高血压脑出血外科治疗
•28
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%， IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的
•4
由此可见随着外科手术技术的不断提 高和设备的改进及人们对脑出血认识的提 高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了 病人的生存率，降低了致残率。目前外科 手术治疗高血压脑出血已被人们所接受， 是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。
•高血压脑出血外科治疗
•5
二、病因与病理
•高血压脑出血外科治疗
•6
高血压脑出血主要病理基础是高血
意识障碍等。
•高血压脑出血外科治疗
•17
五、分级：
I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。
II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有 轻度不等。
III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳 孔散大，有明显的生命体征紊乱。
•高血压脑出血外科治疗
•18
六、手术适应症
1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑 出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血>30毫升，小脑出血>10毫升，即 有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪 和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出 现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。
•高血压脑出血外科治疗
•21
手术方法
50年代为外科治疗的开拓期，死 亡率50%，内科治疗一统天下，60年 代为研讨期，70年代为完成期，CT问 世，开展传统开颅血肿清除。
愈后
功能恢复通常采用ADL分级法进行 I级：完全恢复日常生活。 II级：部分恢复或可独立生活。 III级：需人帮助，扶拐行走。 IV级：卧床，但有意识。 V级：植物生存状态。
•高血压脑出血外科治疗
•28
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%， IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的
•4
由此可见随着外科手术技术的不断提 高和设备的改进及人们对脑出血认识的提 高，手术治疗高血压脑出血大大的提高了 病人的生存率，降低了致残率。目前外科 手术治疗高血压脑出血已被人们所接受， 是一种治疗脑出血的不可缺少的重要手段。
•高血压脑出血外科治疗
•5
二、病因与病理
•高血压脑出血外科治疗
•6
高血压脑出血主要病理基础是高血
意识障碍等。
•高血压脑出血外科治疗
•17
五、分级：
I级 轻型：病人意识清楚只有浅昏迷，有轻度偏瘫。
II级 中型：病人昏迷，有完全偏瘫，但两瞳孔尚等或有 轻度不等。
III级 重型：病人深昏迷，有完全偏瘫及去脑强直，双瞳 孔散大，有明显的生命体征紊乱。
•高血压脑出血外科治疗
•18
六、手术适应症
1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑 出血，应考虑手术。 2、大脑半球出血>30毫升，小脑出血>10毫升，即 有手术指征。 3、出血量在10—30毫升，由于血肿造成严重瘫痪 和意识障碍，可以作为立体定向的手术指征。 4、I—II级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出 现颅内压增高或脑疝者。 5、II级有脑疝的病人均应考虑手术。
高血压性脑出血外科治疗
１ 资料与 方法
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
高血压脑出血的外科治疗PPT课件
脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的 变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法
也是不同。
3
共识
GCS 评分>9分,＜ 12分 越靠近脑叶的出血 血肿体积＜ 50ml 出血部位靠近皮层
外科获益明显
4
外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受
压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血
后一系列继发性病理变化，打破危及生命的 恶性循环。
18
(二)脑室出血推荐意见
目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内 出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方 法的有效性有待进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。
19
(三) 脑 积 水
关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转 归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出 血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者 均应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方 法，尤其是对脑积水患者，其主要风险是感染。对GCS评分 ≤8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出 血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。
推荐意见
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅 内压增高(1I级推荐，B级证据)。
20
出血部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊
和丘脑出血， 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 脑干出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发 性脑室出血
(一)脑实质出血推荐意见
对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚 不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术 (Ⅱ级推荐，B级证据)。以下临床情况，可个体化考虑选 择外科手术或微创手术治疗： (1)出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无 论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯脑室引流而不进行血 肿清除(11级推荐，C级证据)。 (2)对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内 的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿(Ⅱ级推荐，B级 证据)或微创手术清除血肿(Ⅱ级推荐，D级证据)。
高血压脑出血外科治疗PPT课件
脱落产生脑梗死, 使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致 血管破裂岀血.
4
发病机制
2019/11/14
高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂
BP ↑
高血压→血管痉挛― ― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
出血
5
2019/11/14
6
2019/11/14
诊断
高血压病史 多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病。
2019/11/14
高血压脑出血的外科治疗
广中医一附院
1
颅脑科
罗贵聪
高血压定义及分类:
WHO 140/90mmHg
2019/11/14
我国高血压人数达1.6亿以上
高血压发病率185-219/10万.
高血压患病率18.8%.
高血压每年死亡人数150万左右.
高血压我国每年治疗费 > 120亿元以上.
2
2. 急性期（2天~7天）: 红细胞开始
高；
血肿内DHB演变为MHB, 溶解，T1环形高, T2
3. 亚急性期（8天~30天）: MHB由血肿外周向中心 扩延, 同上
4. 慢性期（1月~2月末）: 血肿为MHB组成,周边已形
成含铁
20
T2高;
血黄素环； T1高,
2019/11/14
十一、MRI在脑出血中应用价值--------功能恢复预
总分为0~6分;
死亡率---1分为0; 2分为13%; 26%; 72%; 97%。 脑出血评分>/=2分 , 为判断死亡预后的分界线。 脑出血评分</=1分, 病死率极低。 脑出血 >30ml是手术适应证。
19
十、MRI在脑内血肿中表现---按时间可分为5期
4
发病机制
2019/11/14
高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂
BP ↑
高血压→血管痉挛― ― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
出血
5
2019/11/14
6
2019/11/14
诊断
高血压病史 多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病。
2019/11/14
高血压脑出血的外科治疗
广中医一附院
1
颅脑科
罗贵聪
高血压定义及分类:
WHO 140/90mmHg
2019/11/14
我国高血压人数达1.6亿以上
高血压发病率185-219/10万.
高血压患病率18.8%.
高血压每年死亡人数150万左右.
高血压我国每年治疗费 > 120亿元以上.
2
2. 急性期（2天~7天）: 红细胞开始
高；
血肿内DHB演变为MHB, 溶解，T1环形高, T2
3. 亚急性期（8天~30天）: MHB由血肿外周向中心 扩延, 同上
4. 慢性期（1月~2月末）: 血肿为MHB组成,周边已形
成含铁
20
T2高;
血黄素环； T1高,
2019/11/14
十一、MRI在脑出血中应用价值--------功能恢复预
总分为0~6分;
死亡率---1分为0; 2分为13%; 26%; 72%; 97%。 脑出血评分>/=2分 , 为判断死亡预后的分界线。 脑出血评分</=1分, 病死率极低。 脑出血 >30ml是手术适应证。
19
十、MRI在脑内血肿中表现---按时间可分为5期
高血压脑出血的外科治疗精选幻灯片
更为严重，术后CT扫描甚至可见水肿范围 扩展到整个大脑半球，这种现象可能与血 肿清除后，血肿周围缺血脑组织再灌注 （Reperfusion）有关。 + 受破坏的部位与出血部位一致，这种损害 常见于结构紧密、易受损伤的灰质结构， 例如半球深部的灰质区、丘脑、脑桥、小 脑深部核团。
12
+ 局部神经结构破坏
50%： 动脉瘤破裂 AVM 脑肿瘤出血（Tumor stroke） 败血症 血液病 抗凝治疗并发症 ……
3
+ 美国发病率为所有卒中的8%~15%，中国、
日本为所有卒中的20%~30%。 + 虽然在所有卒中病人中占少数，但死亡率 高，发病后30天内的死亡率为缺血性卒中 （Ischemic stroke）的2~6倍。 + 即使存活，相当部分病人生存质量差。
严重神经功能障碍， （丘脑、桥脑出血可在短期内死亡） 导致病人神经功能障碍难以恢复的原因。 + 血肿周围神经束和脑组织受压造成的移位、 变形，多见于白质血肿压迫、推挤出血区 周围白质。
13
+ 脑出血
脑内血肿 +
血肿周围脑水肿
占位效应
破入脑室
阻塞CSF通道
IICP
+ IICP
CBF 加重脑缺血、缺氧 进一步加重脑水肿反应 颅压进一步增高 脑疝
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+ 根据病人的
+ 神清或轻度嗜睡，神经系统体征轻微，生命体征
平稳 内科治疗。 + 昏迷，伴继发脑干症状，病情危重，手术与否， 预后均差；但外科治疗比内科治疗稍好。 + 神志嗜睡到浅昏迷，肢体轻瘫或偏瘫，瞳孔正常， 生命体征平稳，这类病人外科治疗优于内科治疗。 意识的改变是确立手术指征最重要的因素。 + Ransohoff的研究指出：凡病情迅速恶化，血压、 呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。
高血压脑出血的外科治疗进展 PPT课件
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（2）出血部位：脑叶出血即使出血量较大， 只要在脑疝前手术清除血肿，一般预后较
好；壳核出血，尤其是血肿限于内囊后肢
外侧，未影响到丘脑者，一般预后较好；
丘脑出血由于部位较深，可能导致丘脑和
下丘脑核团以及内囊结构的损害，血肿易
破入第三脑室，导致急性梗阻性脑积水，
颅内压增高，死亡率高于皮质下出血和壳
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清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打
破出血后血细胞分解，提高生存率和生存
质量。因此，若早期清除血肿，可减轻脑
组织损害，但是临床选择手术时机较难。
但也有人主张在病情稳定后手术，质疑超
早期手术者认为：短时间内（发病2h内）
就出现严重意识障碍，脑疝、呼吸循环严
重衰竭的病人，手术治疗和非手术治疗的
定向血肿清除提供了一种新的思路。
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五、术后处理
（1）术后早期治疗：ａ.控制血压，保持血 压稳定。ｂ.控制颅内压，减少因高颅压所 致的继发性损害。ｃ.预防和治疗并发症， 保持水电质平衡，补充营养，加强护理。 （2）急性期康复治疗：大量研究证明，病 后三月内，受损的神经功能恢复最快，可 持续到六个月。称为黄金时期。而超过一 年后恢复的希望更为渺茫。
核出血。脑干出血造成的重要神经组织损
害更为严重，预后最差。
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（3）出血量：出血量多少与颅内压、意识 水平以及血肿对周围脑组织的损害程度密 切相关。（4）手术时机：早年提出待出血 平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但 实际的病死率及致残率并不能降低，使一 些可以挽救的患者，丧失了机会。所以已 不被人们接受。
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格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼 4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 1 - 无反应
语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应
运动 6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态 2 - 异常伸直(去脑状态) 1 - 无反应
以证据为基础的医学
循证医学
血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％ 血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％
血肿体积测量
多田公式： 血肿体积= A×B×C×∏ ／6 简化公式：血肿体积= 1/2×A×B×C
A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度
的。 ❖ 以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;
满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对 手术指征。
高血压脑出血分级
Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散
预防重于治疗
补液
颅脑伤后血糖越高，死残率越高
首选平衡液 不应使用５％或10％
葡萄糖溶液
平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究 发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液
胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果
颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织 内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害
液体量
皮肤 500 ml
尿量 1000－1500 ml
预防消化道溃疡
Cushing溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病变 病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出血和溃疡 多在伤后1-2周出现 发生率91%，出血16-47%，死亡率50%
预防消化道溃疡
早期下胃管 不用肾上腺皮质激素 口服或鼻饲云南白药 冰盐水洗胃 H2受体拮抗剂 早期进食
将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同， 用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分
手术目的
尽快清除血肿：减少对周围组织的 压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝 形成，减少死亡率
保护出血周围脑组织：减轻脑水肿 及防止继发性脑缺血性损伤
微动脉瘤
微动脉：250微米以下 微动脉瘤直径多小于2mm 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、
丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥 的旁中央穿支
脑出血的病理损伤机制
1、血肿的占位损伤 2、继发性脑缺血 3、凝血酶及凝血过程的影响 4、血红蛋白及其降解产物的影响 5、血小板、白细胞及细胞因子的影响 6、血浆蛋白的影响 7、补体成份的影响 8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、
手术效果 术前CT
术后第三天
手术效果 术前CT
术后第三天
手术效果 术前CT
术后第三天
手术方法
开颅血肿清除 立体定向碎吸 内窥镜治疗 钻孔引流加尿激酶溶解
手术要点
以壳核出血为例，通常在额颞 或颞部作马蹄形切口，行骨瓣 开颅。切口起耳屏前颧弓上 ， 后至顶结节 ，前至发际中线 。
标准大骨瓣：术中游离骨瓣 ， 并向颞底扩大骨窗 ，到达蝶 骨嵴并部分去除蝶骨嵴
手术要点
减压时要充分缓解侧 裂区血管的压力 ，有 利于保障脑的供血和 回流畅通
颅压增高
激素使用
优点： 降低血管通透性 恢复血脑屏障 抑制细胞膜释放花生四烯酸 稳定线粒体、溶酶体膜 阻滞钙通道 减少脑脊液分泌
激素使用
缺点： 应激性溃疡 血糖升高 免疫抑制 影响伤口愈合 美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖 皮质激素
止血药物
高血压脑出血是微动脉瘤破裂所致，凝血机制无障碍 可诱发心梗、DIC 高血压脑出血患者与脑梗死患者同样呈高凝状态 出血一般在4－6小时内停止 应用止血剂，血肿吸收慢
高血压脑出血外科治疗指南
高血压脑出血外科治疗指南
• 2006年1月4日，沙龙 因重度中风入院
• 2006年1月5日，沙龙 接受两次手术，消除颅 内淤血
• 2006年1月6日，沙龙 颅内再次出血，院方进 行第三次手术，长期昏 迷
• 2014年1月11日逝世
流行病学资料
高血压脑出血或称 脑溢血。 在我国，高血 压脑出血占脑血管意外 的30%左右，常留有严重 的功能残疾。
粪便 150 ml
呼吸 350 ml
每日消耗：总量 2000－2500 ml
❖ 内囊血肿骨窗开颅血肿清除术
❖ 脑叶血肿CT导引立体定向血肿引流术
病例
男性，65岁。因“昏迷、呕吐18小时”入院。查体：患者 昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。 血压220/115mmhg。急诊头颅CT：左枕叶、脑室系统 脑出血。术前诊断：高血压脑出血（左枕叶、脑室系统脑 出血）。完善术前检查后急诊行“颅内多发性血肿开颅血 肿清除引流术”。
硬膜减张缝合 脑肿胀时去骨瓣
手术要点
经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤
止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度 要小（8-15）
分块清除血肿，粘连过紧的小血块，多为原发 性出血点，可以保留。
血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对 脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血。
妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手 术。
氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸 9、水通道蛋白的作用
循证医学
•1961，McKissock’s，手术与保守治疗对预后无差异，（180例）
•1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后
•In1990,Kanaya，7010，3375手术， •对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％ •对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％ •对昏迷患者两组预后无统计差异 •对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％
术后处理
血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血 肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、 阻止病情恶化的可行措施。
术后血压
一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持 在 100-125mmHg
对颅内高压的病人应监测 ICP ，使脑灌注压（ CPP ） 维持在 70-100mmHg
降压原则
术后处理
降颅压
• 体位：头高足低位 15-25度 • 脱水 • 脑室引流术
亚低温治疗 过度通气
术后处理
治疗重点：1）保持血压稳定，防止过高造 成再出血，过低导致脑供血不足。2）控 制颅内压增高，减少因高颅压所致的继发 性损害。3）防治并发症，加强护理，保 持水电解质平衡，以及补充营养等。术后 常见的并发症是肺部感染、消化道出血等， 当病人度过急性期后，应早期进行语言、 肢体等神经功能康复治疗。
约为 50-80/10 万/年，病死率为 38～43%
脑组织血供
脑重量占体重的2～3％ 供血量占心输出量的15～20％
脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少
无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡
高血压脑出血原因
根本
脑动脉外膜和中层在结构上 远较其他器官的动脉薄弱
直接
小动脉的微动脉瘤（粟粒性 动脉瘤）破裂
大，有明显生命体征改变
Ⅰ级患者一般不需手术。Ⅴ级患者由于已处于晚期 ，手术很难奏效，故很少考虑。Ⅲ级患者最适宜手 术。Ⅱ、Ⅳ级患者中大多数也适宜手术，但Ⅱ级如 出血量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再 定。Ⅳ级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较 长，估计预后欠佳也可不考虑手术。
综合考虑
❖ 出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、壳核及小 脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。
减少外科手术引起的失血
结论：不主张使用
神经生长因子
可以参与抑制细胞凋亡的过程
多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通过血脑 屏障，无法发挥其脑保护作用。
促醒
长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程 常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望促使长期
昏迷患者苏醒 目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价 尤其是各种药物的催醒效果更难评定
当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容 积,而取得颅内压下降的目的
手术适应症பைடு நூலகம்
①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;
❖ ②脑中线结构移位≥1cm; ❖ ③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更
须注意; ❖ ④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、
反射消失的; ❖ ⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷
❖ 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏 迷，常提示出血量大且深在，预后多不佳，手术应慎重考 虑。
❖ 其他：如发病后血压过高（≥200/120mmHg）眼底出 血、病前有心、肺、肾严重疾患者，术后恢复常很困难， 效果很差。此外，手术前充分应征询家属意见，对手术效 果及术后并发症有所理解。
麻醉管理
体位：1、仰卧及侧卧位 保持头高15°-30°，潮气量监测； 2、俯卧位 注意肺活量、有效通气量监测，提前准备
好体位垫，胸腹部及眼部不能受压，禁用俯卧头高位。妥当 固定气管导管，防止导管滑脱。
麻醉特点：1、多为急诊入院病人，麻醉前准备不充分。 2、宜选用快速静脉诱导，减少药物对心血管功能的抑制及 喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。对术前已昏迷且饱 食的患者，宜在保留自主呼吸状态下行气管插管。 3、术中尽量避免血压波动过剧，防止血压下降过剧，使脑 灌注压过低。
了解发病前血压，相差不大，不需降压 排除颅内压增高导致的血压增高 结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降） 降幅2小时内不超过25% 平均动脉压保持稍低于125mmHg