ACR和EULARERA-EDTA有关LN指南解读PPT

承认AZA与高风险肾脏病变活动有关， 因此建议该药物用于不存在临床或组织 学不良风险因素的特定患者
建议根据医生的临床印象，治疗6个 月未见应答的患者应换药
如果患者用药3~4个月后未见改善或 6~12个月后未达到部分应答，或者2年 后未达到完全应答时，应转为其他替代 药物治疗
没有形成激素减量的推荐意见
Ⅲ或Ⅳ的维持治疗
MMF
CYC
维持治疗
• 选择MMF或AZA，不选择CYC • 全球研究（3年）：MMF优于AZA
综合指标（包括死亡）、ESRD、血肌酐翻倍， 肾脏复发 • 西、南欧小研究（4年）：MMF=AZA • 有关减量或停药未表决。
妊娠妇女LN的治疗
LN患者生育问题
✓ 对于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大剂量 CYC能引起男女永久性不孕。
✓ 每日口服CYC与大剂量IV疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐
✓ 在欧洲患者研究中，两种剂量CYC疗效相当，但小剂量严重感 染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 。
✓ 十年随访，两种剂量LN复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率 相似。
糖皮质激素（GC）
• 诱导缓解推荐静脉冲击（500-1000mg甲强×3天） 是专家意见
Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
Ⅲ或Ⅳ的诱导治疗
✓ MMF和CYC两种方案疗效相等。 ✓ MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等） ✓ 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的
MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d为非亚洲人。 ✓ 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人
和西班牙人好。 ✓ 因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。
明确了附加治疗的意义； 包含了特殊情况如妊娠的指导等。
霉酚酸酯 （MMF）
• 强调MMF和CTX的临床等效性，建议更多 更积极地使用MMF治疗LN
• MMF具有许多优势 • （1）使用方便 • （2）感染风险小 • （3）更适合有生育要求的患者 • （4）亚洲人只需要更低剂量的MMF即可
得到相同的治疗效果（每天不超过2g）
ACR和EULAR/ERA-EDTA有关LN
指南解读
内容
• ACR指南详细解读 • EULAR/ERA-EDTA指南概述 • 两个指南的异同点 • 展望
肾脏病理分型
辅助用药
HCQ应作为所有LN 患者基础治疗药物，除非有禁忌
复发率降低。 可显著减少肾脏损害 可减少SLE患者血栓事件发生率。
LN蛋白尿＞0.5g/24h或尿微量蛋白/肌酐＞0.5，应 予ACEI或ARB治疗
包括了类固醇药物具体推荐剂量
仅包括LN妊娠中的治疗
对计划怀孕患者的特殊建议
未涉及儿童患者的治疗建议
儿童患者的诊断和治疗建议
个体化治疗方面存在先天不足
更具体、更注重临床实践
不同点
• ACR没有减量的方法，EULAR建议口服泼尼松龙0.5mg/kg/d,共4周,并在4～6个 月内减至≤10 mg/d
• 单纯Ⅴ型肾炎： 蛋白尿＞1 g/24h, （无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂）, 均应接受免疫抑制治疗，ACR无此推荐 蛋白尿＞3 g/24h, 除ACR推荐外，可用CsA，他克莫司，利妥昔单抗
• 随后口服0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量 • 因LN和肾外表现不同，无固定的减量方法 • 每月1次甲强冲击+每月1次CYC冲击未达成一致意见，
但长期随访结果优于CYC单一冲击疗法。
AZA治疗
✓ AZA可用于治疗LN但不作为LN诱导治疗 ✓ AZA诱导治疗比CYC联合GC疗效差 ✓ 长期（1-5年）观察， AZA诱导+维持治疗在预防LN复
✓ 治疗8周，蛋尿白下降≥25%，C3/或C4正常
✓ 治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h，50%患者 明显改善，12-24月后达到65-80%。
✓ 在需要作出较大治疗改变前，CYC或MMF诱导治疗的 大多数患者需随访6个月（可改变GC的剂量）
✓ 治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加 50%以上）才需改变治疗方案
，剂量减半或视患者耐受情况决定是否减量。 – 治疗期间，若患者肾外症状复燃，可增加糖皮质激素
用量，以控制肾外症状。
诊治指南的快速更新
2012年狼疮性肾炎新指南
ACR（美国风湿病学会） EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿联盟/欧洲肾脏 协会-欧洲透析移植协会） KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）
• MPA诱导缓解者继续MPA维持治疗，ACR无此推荐 • 维持治疗至少3年，可以减药，先停GC，ACR无共识 • 妊娠前MPA、CYC至少停3月，而ACR推荐MMF至少6周 • 阿司匹林/抗凝治疗APS • 抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白＜20 g • 重复肾活检
其他常用药物
• 利妥昔单抗：用于诱导治疗6月无改善或恶化， 或CTX和MMF治疗失败者
✓ 大剂量CYC使用6个月，约10%年轻女性出现永久不孕，老年 女性更高，若6月后给予1次/3月剂量维持，不孕比例更高。
✓ 不推荐使用亮丙瑞林保护接受CYC治疗患者的生育能力。 ✓ MMF有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应
至少停用6周。
ACR和EULAR指南的异同点
ACR
EULAR
相 涉及了LN筛检、治疗及监测等多方面； 同 强调了肾活检的重要性； 点 突出了MMF在LN的诱导缓解及维持治疗的重要地位；
New point： MMF的一线治疗地位
Standardபைடு நூலகம்Therapy
诱导缓解
• CTX+糖皮质激素 • CTX 500mg，Q2w, 6个周 期+MMF/AZA • 或CTX 500~1000mg/m2BSA, Qm，6m
• MMF（2～3g/d，6m）
+糖皮质激素
维持巩固
• MMF 1－2g/d
• 钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中 疗效确切 他克莫司：诱导治疗等同高剂量CTX 环孢素：与AZA在防止肾脏复发方面疗效相当
• 贝利单抗：FDA批准用于治疗后仍活动的SLE患者， 未在LN方面做研究
爱若华治疗SLE/LN疗效
• LEF诱导缓解疗效与CTX类似
➢ 降低24小时尿蛋白 ➢ 提高血清白蛋白和补体C3水平 ➢ 降低狼疮疾病活动指数（SLEDAI评分） ➢ 逆转肾脏病理分型
MMF剂量
✓ Ⅲ或Ⅳ无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定 肌酐水平但没有肾脏病理的患者。
MMF2g/d或3g/d口服均可 ✓ Ⅲ或Ⅳ伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期
肌酐水平显著升高。
MMF必须3g/d口服 ✓ 提到MPA剂量、疗效和检测浓度，但未作推荐
CYC治疗两种方案
✓ 先前大剂量CYC IV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比 6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予AZA 或MMF维持显示良好的长期结果。
可降低球内压，减少尿蛋白约30% 优于CCB和利尿剂单独治疗 但孕妇禁用
辅助用药
✓ 合并高血压患者，血压控制在≤130/80mmHg，可显 著延缓肾脏疾病进展。
✓ 患者LDL＞100mg/dl（2.58mmol/L），应予他汀类 药物治疗
✓ 注意，GFR＜60ml/min或肌酐＞133umol/L可加速动 脉粥样硬化。
SFDA批准爱若华治疗 “狼疮性肾炎”
• LEF维持缓解疗效和安全性优于雷公藤和CTX，与AZA相当
– 防止复发，稳定肾功能
– 良好的生育安全性
LN：爱若华推荐剂量和疗程
• 诱导治疗剂量为 20～40mg/d，治疗时间为 6～9个月； • 维持治疗剂量为 20mg/d，若长期维持缓解，剂量可酌情
减至10mg/d，疗程至少2年。 – 肾功能有损害的患者（SCr 超过正常值上限 1.5 倍）
发比CYC诱导治疗疗效差，且CYC可更好延缓慢性损 害的进展。
Ⅴ型（纯膜性）+肾病范畴的LN治疗
单纯激素，激 素+CsA提到， 但未推荐
Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria (＞3g/24h)
✓ SLE本身是脉粥样硬化的独立危险因素。
LN分型治疗原则
✓ Ⅰ和Ⅱ期不需要免疫抑制剂治疗 ✓ Ⅲ和Ⅳ期需要积极激素+免疫抑制剂治疗 ✓ Ⅴ期当合并Ⅲ或Ⅳ期时同Ⅲ或Ⅳ期 ✓ Ⅴ期单独存在治疗略有不同 ✓ Ⅵ期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂 ✓ 此外慢性程度越高，LN对免疫抑制剂药物反应越差，
活动（A）或慢性（C）未进行推荐
• AZA 2mg/kg/d
目前尚没有答案
• 寻找生物标记物——指导停止治疗、重新治疗、改 变治疗方案
• 达到完全缓解后，维持治疗的最佳疗程？ • 对于未缓解患者，给予补救治疗后的肾脏缓解率及
长期预后如何？
Ⅳ或Ⅳ/Ⅴ伴新月体LN的治疗
✓ 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎。 ✓ MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。 ✓ 直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。 ✓ 台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗Ⅳ新
月体LN时，与大剂量静滴CYC一样有效。
诱导治疗疗效和改变治疗的时机
ACR和EULAR指南的异同点
ACR
EULAR
不 依据医生临床经验决定肾活检时机 同 点 依据种族选择不同的CTX诱导方案，
MMF、CTX联合Pred是诱导的主要治 疗方案
建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行 肾活检
将MMF列为大多数Ⅲ~Ⅳ型LN患者免疫抑 制初始治疗的首选药物
AZA和MMF可用于维持治疗，没有推 荐AZA用作诱导治疗