2011年基本公共卫生项目妇保报表底表
2011年国家基本公共卫生服务项目执行进度月报表
附件2附表1
2011年国家基本公共卫生服务项目执行进度月报表（一）
填报单位： 填报时间： 年 月 日 填报人： 审核人：
填表说明：1.“▲”标注项根据国务院和省医改办下达的2011年医改目标任务而新增加的统计项目，统计口径为机构实施国家基本公共卫生服务项目以来累计管理的绝对数；“★”标注项是根据卫生部工作会议要求增加的统计项。
2.门急诊均次费用指平均每次门急诊所产生的诊疗费用。
3.本表为累计报表（除“门急诊次均费用”、“单张处方平均费用”为2011年度外），乡（镇）卫生院每月25日前将该报表报至中心卫生院，中心卫生院汇总辖区内数据后于每月28日前报至县卫生局公共卫生股，电子邮箱：d120120120@。
传真：（0817）7222314
3。
基本公共卫生服务项目月报表(1-6)
附8
表1、基本公共卫生服务服务人口汇总月报表（一）单位：**县**镇中心卫生院村名：填报人：填报日期：20 年月日
注：本表为台账十一，每月底上报当月数据
基本公共卫生服务项目月报表（二）
表2、 **镇村年月新增服务人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：公共卫生服务新增服务人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（三）
表3、 **镇村年月（季）失访人口汇总表填报人：
注：每月或者每季度初上报上月（季度）数据，后面附：公共卫生服务失访人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（四）
表4、 **镇村年月死亡人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：古陂镇居民死亡登记表
基本公共卫生服务项目月报表（五）
表5、 **镇村年月慢病自我管理小组活动报表填报人：
注：每月初上报上月活动情况数据，后面附：高血压/糖尿病患者自我管理小组活动签到表和活动记录表
基本公共卫生服务项目月报表（六）
表6、 **镇村年月家庭医生签约服务汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后附签约服务名单和家庭医生签约服务记录表。
妇幼公卫报表
3.居民个人健康档案能区分为城镇居民和农村居民的，分别填报建档人数。
不能区分为城镇居民和农村居民的。
注：1.本表由县级卫生行政部门填写，市级卫生行政部门汇总、审核、上报，省直管试点县（市）直接上报到省卫
2.本报表中涉及到的指标释义参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》指标说明,所填数据为辖区内河南省 市（县、区）基本
4.儿童/孕产妇健康管理人数是指建立了《儿童保健手册》/《孕产妇保健手册》，并且接受过1次及以上随访
居民的，按以下原则统计：社区卫生服务中心（站）建档人数，统计为城镇居民建档人数，乡镇卫生院、村卫生室建到省卫生厅。
数据来源于各个提供免费基本公共卫生服务的医疗卫生机构，其中，活产数＊来源于县级妇幼保健机构。
辖区内截至上个月底正在有效管理人数/建档数，如2011年11月上报的数据为截止2011年10月31日的数据，以此类推。
市（县、区）基本公共卫生服务项目进展情况月报表1
上随访的儿童/孕产妇数；儿童/孕妇系统管理人数为按照规范要求的相应频次管理的儿童/孕妇数。
县级妇幼保健机构。
类推。
生室建档人数统计为农村居民建档人数。
国家基本公共卫生服务表格(2011年版)
附件国家基本公共卫生服务表格（2011年版）2011年5月居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处臵计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
国家基本公共卫生服务2011年版【范本模板】
附件国家基本公共卫生服务规范（2011年版）2011年5月目录城乡居民健康档案管理服务规范 (1)健康教育服务规范 (28)预防接种服务规范 (32)0～6岁儿童健康管理服务规范 (39)孕产妇健康管理服务规范 (51)老年人健康管理服务规范 (64)高血压患者健康管理服务规范 (67)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (73)重性精神疾病患者管理服务规范 (80)传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 (88)卫生监督协管服务规范 (91)前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。
2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版）》(以下简称《规范》）。
《规范》包括11项内容,即:城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。
在各项服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定.《规范》中针对个体服务的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施,村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。
基层妇幼卫生年报表
（一）孕产妇保健和健康情况年报表
10）产妇乙肝表面抗原检测人数：指该地区
该统计年度内孕期至产时接受过一次及以上 乙肝表面抗原检测的产妇人数。接受过多次 检测的按一人统计。 （11）产妇乙肝表面抗原阳性人数：指该地 区该统计年度内接受乙肝表面抗原检测的产 妇中乙肝表面抗原阳性的人数。
（一）孕产妇保健和健康情况年报表
（一）孕产妇保健和健康情况年报表
（8）产妇梅毒检测人数：指该地区该统计年
度内孕期至产时接受过一次及以上梅毒检测 的产妇人数。接受过多次检测的按一人统计。 （9）产妇梅毒感染人数：指该地区该统计年 度内接受梅毒检测的产妇中确诊为感染梅毒 的人数。诊断标准要求梅毒螺旋体抗原血清 学试验（TPHA/TPPA）阳性。
（二）七岁以下儿童保健和健康情况 年报表
（4）新生儿听力筛查人数：指按照卫生部
《新生儿疾病筛查管理办法》接受过听力筛 查的新生儿数。一人筛查多次按一人上报。 （5）7岁以下儿童保健覆盖人数：指7岁以下 儿童该统计年度内接受1次及以上体格检查 （身高和体重等）的总人数。一个儿童当年 如接受了多次查体，也只按1人计算。 （6）3岁以下儿童系统管理人数：指该统计 年度内3岁以下儿童按年龄要求接受生长监测 或4：2：1（城市）、3：2：1（农村）体格 检查（身高和体重等）的儿童数。新生儿访 视时的体检次数不包括在内。
（12）孕产妇产前筛查人数：指该地区该统
计年度内，在孕早期和孕中期（7-20周）用 血清学方法对胎儿进行唐氏综合征（21三 体）、18三体和神经管畸形这三种先天性缺 陷和遗传性疾病筛查的孕产妇人数（进行过 多次筛查者按一人统计）。暂不包括超声学 筛查。 （13）孕产妇产前筛查高危人数：指该地区 该统计年度内接受产前血清学筛查的孕产妇 中筛出高危的人数，暂不包括超声学筛查出 可疑胎儿畸形的孕产妇人数。
基本公共卫生服务项目信息报表指标说明
其中纸质
本月新建档案中纸质档案的数量。如指标15中例子，则该项纸质档案为4.
月表17
其中电子
本月新建档案中电子档案的数量。如指标15中例子，则该项电子档案为8.
月表18
其中规范化纸质
本月新建纸质档案中符合国家规范要求的档案数址。
月表19
其中规范化电子
本月新建电子档案中符合国家规范要求的档案数量。
月表$7
本月健康体检人数
本月为老年人提供健康体检的人数，其中包括已经建立居民健康档案，而在本月参 加健康体检的老人1以及本月新建居民健康档案并同时参加健康体检的老人等•
月表38
本月中医药健康管理 人数
本月为老年人提供了中医药健康服务的人数・包括已建档案和新建档案中提供了中 医药健康管理服务的人数.
10.高血压 患者健康管 理
9.66岁以上 老年人健康 管理
月表35
本月新建档案数
辖区内未建立城乡居民健康档案的老人，在本月为其建立城乡居民健康档案的人数. 包含已建档居民中年报65岁新增加进入老人管理的65岁的人•
月表36
目前在管理老人数
2009年建档至今一直动态管理的老人合计数.其中不包括死亡、迁出或拒绝接受服 务等多种情况的老人，这类老人过去管理过，而现在已经没有管理了.
月表44
其中新发现患者人数
在本月筛查人数中新发现的原发性高血压患者人数.
11.2型糖尿 病患者健康 管理
月表45
目前在管人数
2009年建档至今一直动态管理的糖尿病患者合计数.其中不包括死亡、迁出、外出 半年以上或拒绝接受服务等多种情况的糖尿病患者，这类糖尿病患者过去管理过， 现在已经没有管理了.
月表46
6.目前在管 档案情况
公共卫生镇级医院新妇幼报表
（适用于镇级医院妇幼保健） 时间段： 年 月 日 —— 年 月 日 报表单位： 审核人： 填表人： 填表日期： 序号 项目 工作类别 本时间段完成数量 本年度累计完成数量 6月龄血常规检测检查人次数 1 6月龄血骨碱性磷酸酶检测检查人次数 2 18月龄血常规检测检查人次数 3 30月龄血常规检测检查人次数 4 30月龄肝功检测检查人次数 5 4周岁健康体检评价指导人次数 6 7 儿童 4周岁口腔保健、视力筛查检查人次数 8 保健 4周岁血常规检测检查人次数 5周岁健康体检评价指导人次数 9 5周岁口腔保健、视力筛检查人次数 10 5周岁血常规检测检查人次数 11 6周岁健康体检评价指导人次数 12 6周岁口腔保健、视力筛查检查人次数 13 6周岁血常规检测检查人次数 14 建立《孕、儿保健手册》人次数 15 孕12周前产前检查人次数 16 孕12周前血型检测检查人次数 17 孕12周前血常规检测检查人次数 18 孕12周前尿常规检测检查人次数 19 孕12周前血糖检测检查人次数 20 孕12周前肝功检测检查人次数 21 孕12周前表抗检测检查人次数 22 孕12周前肾功检测检查人次数 23 孕12周前梅毒检测检查人次数 24 孕12周前艾滋病检测检查人次数 25 孕12周前心电图检测检查人次数 26 孕期 孕16-20周产前检查人次数 27 保健 孕16-20周血常规检测检查人次数 28 孕16-20周尿常规检测检查人次数 29 孕21-24周产前检查人次数 30 孕21-24周血常规检测检查人次数 31 孕21-24周尿常规检测检查人次数 32 孕28-36周产前检查人次数 33 孕28-36周血常规检测检查人次数 34 孕28-36周尿常规检测检查人次数 35 孕37-40周产检检查人次数 36 孕37-40周血常规检测检查人次数 37 孕37-40周尿常规检测检查人次数 38 产后42天免费超声检查人数 39
《基本公共卫生服务项目信息报表》指标说明
目前在管人数
2009年建档至今一直动态管理的原发性高血压患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多种情况的高血压患者，这类高血压患者过去管理过，现在已经没有管理了。
月表40
其中规范化管理人数
慢病患者的规范化管理是指按照国家规范要求建立了档案、提供了免费年检、提供了1年至少4次面对面的随访、并按要求填写完成了相关记录表单。在规范化管理率的报告和计算中，规范化管理是指按照规范完成了规定动作或者按照规范无相应的管理动作，都叫规范化管理。比如当月应该随访的，随访了并记录完善了叫规范化管理了；当月不应随访的，没有随访，也叫规范化管理了。“其中规范化管理人数”指目前在管人员中实施规范化管理的高血压患者合计数。
月表32
目前在管孕产妇数
截止到本月实际管理的孕产妇人数（不包括死亡和迁出的孕产妇数），例如，某机构截至上月在管孕产妇100人，本月新管10人，迁出2人，死亡1人，则截止到本月的“目前在管0-6岁儿童数”为100+10-2-1=107人。
月表33
本月孕产妇保健人次数
本月为孕妇提供孕期保健服务、为产妇提供产后访视和产后42天保健服务的人次合计数，例如，某月某基层医疗卫生机构实际为产前检查的孕妇提供了30人次的保健服务、为产妇提供了30人次的产后访视和10人次的产后42天保健服务（必须为面对面的提供保健服务），则该机构本月孕产妇保健人次数为70。
月表12
本月参与突发公共卫生事件处理起数
本月处置或参与处置的辖区内突发公共卫生事件的起数。
4.卫生监督协管
月表13
报告的事件或线索次数
本月卫生监督协管人员在对食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血协管工作中对发现的问题或线索向卫生监督机构（相关机构）报告的次数。
基本公共卫生服务项目和重大公共卫生妇幼专项督导情况通报.ppt
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00% 100.00%
其中：
城镇居民规范化电子建档率（截止6月）
成都, 55.42% 乐山, 55.24% 南充, 47.41% 资阳 , 42.16% 自贡, 40.15% 绵阳, 37.92%
攀枝花 , 32.60%
达州, 31.46% 德阳, 29.23% 内江 , 29.00% 广元, 27.25% 泸州, 26.17% 眉山, 18.39% 遂宁 , 17.24% 阿坝 , 14.14% 巴中 , 13.18% 广安 , 13.01% 宜宾, 8.17% 凉山 , 6.15% 甘孜, 3.10%
55.03 43.57 38.91 33.38
四川省2011年妇幼重大项目1-6月完成情况
农村孕产妇住院分娩 补助项目 市、州 2011年预 计补助人 数 41270 6760 6840 29730 31340 47350 20920 34645 4640 9630 增补叶酸预防神经管 缺陷项目 2011年预 计补服人 数 47000 9350 6490 29510 23520 41630 23000 30000 5380 9100 农村妇女宫颈癌检查 项目 2011年预 计检查人 数 农村妇女乳腺癌检查 项目 2011年 预计检 查人数
完成目标 任务%
完成目标 任务%
完成目标 任务%
完成目标 任务%
凉山州 甘孜州 阿坝州 巴中市 内江市 南充市 自贡市 资阳市 攀枝花市 雅安市
33.24 34.26 35.01 35.89 37.87 42.35 42.64 42.65 42.76 42.95
37.41 64.20 51.53 53.85 57.18 49.51 42.97 48.81 61.00 44.49 40000 15.53 20000 41.96 2000 2000 2000 0.00
基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导人员：督导单位领导签字：
毛市镇基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导单位：督导时间：
项目
督导内容
检查方法
督导记录
儿童保健管理
1.儿童建册情况
2.新生儿家庭访视及满月管理
3.3、6、8、12个月保健管理
4.18、24、30、36个月保健管理
5.4—6岁儿童健康管理
6.是否按规范要求免费服务项目；
5、是、否进行家访，是、否规范。
6、保健手册是、否发给孕妇，孕妇是、否持保健手册产检，服务劵使用是、否规范，孕产妇是、否享受免费服务。
7、乡镇卫生院、村卫生室是、否公示孕产妇及儿童基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。
2、孕早期检查情况：检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
检查项目是否齐全、有无缺漏项，是否免费。发现高危是否转诊。高危管理是否到位。
7.保健管理率及管理质量
1、是（）否（）免费。
2、检查项目是（）否（）齐全、有（）无（）缺漏项，是（）否（）免费。
3、保健手册和服务券是（）否（）发给儿童家长，是（）否（）持保健手册体检，是（）否（）享受免费服务。
4、按规定填写《儿童保健手册》及儿童健康管理档案，各项记录真实、完整、字迹清楚，并认真筛查体弱儿，严格进行分级管理和转诊。
5、服务券使用是（）否（）规范，是（）否（）实行双签。
抽查10名儿童进行核实。
1、按辖区人口7%推算管理0—6岁儿童基数，系统管理率达80%以上；
辖区内0-6岁儿童应管理人数：，实际管理人数：，管理率%；
2、查验儿童保健手册、健康档案、儿童保健登记台帐：有（）/无（）
3、0-6岁儿童建册人数人，3岁以下儿童______人，系统管理人数人，系统管理率%；
2011年基层医疗卫生机构医疗卫生支出科目明细表
第 4 页，共 7 页
50102010104 5010201010401 5010201010402 5010201010403 5010201010404 5010201010405 5010201010499 50102010105 50102010106 50102010107 50102010108 501020102 50102010201 50102010202 50102010203 50102010204
信息网络购建 物资储备 土地补偿 安置补助 地上附着物和青苗补偿 拆迁补偿 其他资本性支出
反映用于购置具有专门用途、并按财务会计制度规定纳入固 定资产核算范围的各类专用设备的支出。如通信设备、发电 设备、交通监控设备、卫星转发器、气象设备、进出口监管 设备等。 反映用于购置各类交通工具（如小汽车、摩托车等）的支出 （含车辆购置税）。 反映用于农田设施、道路、铁路、桥梁、水坝和机场、车站 、码头等公共基础设施建设方面的支出。 反映按财务会计制度规定允许资本化的各类设备、建筑物、 公共基础设施等大型修缮的支出。 反映政府用于信息网络方面的支出，如计算机硬件、软件购 置、开发、应用支出等，如果购建的计算机硬件、软件等不 符合财务会计制度规定的固定资产确认标准的，不在此科目 反映。
药品支出 药品费 西药费 中成药费 中草药费 卫材支出 专用材料费 卫生材料 血费 氧气费 放射材料 化验材料 其他卫生材料 其他材料支出 其他材料 低值易耗品 低值易耗品 非财政资本性支出 反映非各级发展和改革部门集中安排的用于购置固定资产、 战略性和应急性储备、土地和无形资产，以及购建基础设施 、大型修缮和财政支持企业更新改造所发生的支出。 反映用于购买、自行建造办公用房、仓库、职工生活用房、 教学科研用房、学生宿舍、食堂等建筑物（含附属设施，如 电梯、通讯线路、水气管道等）的支出。 反映用于购置并按财务会计制度规定纳入固定资产核算范围 的办公家具和办公设备的支出。 反映单位购买日常专用材料的支出。具体包括药品及医疗耗 材，实验室用品，专用服装，专用工具和仪器。
基本公共卫生服务项目报表
20 年第 季度 基本公共卫生服务项目进展情况（年报）
填报说明：
1、本报表中统计对象为辖区内常住儿童和孕产妇。
2、填报表格中所有的随访均需按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》（简称《规范》）要求。
3、0-3岁和0-6岁儿童填报数据为统计时间内满足相应年龄段的实际存活人数，活产数为统计时间内新出生的活产数。
4、新生儿访视人数为统计时间内实际接受过新生儿访视的人数。
5、0-3岁儿童系统管理人数为统计时间内按照年龄段、管理次数要求完成了系统管理的0-3岁儿童数。
6、0-6岁儿童管理人数为前一年10月1日到截止本统计时间内实际接受过至少1次管理服务的0-6岁儿童人数。
7、孕产妇健康管理按照统计时间内分娩产妇的回顾性情况进行统计：
7.1、早孕建册（卡）人数：指该地区统计时间内分娩的产妇中，在受孕至孕12周+6天（含6天）期间建立《孕产妇保健手册（卡）》的人数，《孕产妇保健手册（卡）》必须按《规范》的要求进行填写。
7.2、在孕期接收5次及以上产前随访服务的人数：指该地区该统计时间内分娩的产妇中，在孕期接收5次及以上产前随访服务的人数（仅做妊娠试验的初次检查、因临产入院进行的产前检查不计算在内）。
7.3、产妇产后访视人数：指该地区该统计时间内分娩的产妇中，产后28天内接受过产后访视的产妇人数。
8、上述“各统计时间内”指前一年10月1日至当年9月30日，即“3+1”模式。
基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
2、孕早期检查情况：检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
检查项目是否齐全、有无缺漏项，是否免费。发现高危是否转诊。高危管理是否到位。
孕中期是否做过产前筛查。
产后访视2次
抽查10名孕产妇进行核实。
基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
毛市镇基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导单位： 督导时间：
项目
督导内容
检查方法
督导记录
孕产妇保健管理
1掌握辖区内孕产妇信息，孕建期册情况。
查验建册本，是否免费，是否按规范要求开展免费服务，未开展___________项目。
1、辖区内应管理产妇人数：实际管理人数：，管理率%；
3、孕中期检查情况：检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
4、孕晚期随访（检查）情况：及时随访情况，检查是否规范，健康教育、高危筛查情况。
5、产后访视情况：是否进行家访。
6、产后42天检查情况
7、保健手册、管理登记册、健康档案是否规范运行。服务券是否规范使用。
工作特色、存在的问题及整改意见：
督导人员：督导单位领导签字：
督导人员 ：督导单位领导签字：
3、保健手册和服务券是（）否（）发给儿童家长，是（）否（）保健手册体检，是（）否（）享受免费服务。
4、按规定填写《儿童保健手册》及儿童健康管理档案，各项记录真实、完整、字迹清楚，并认真筛查体弱儿，严格进行分级管理和转诊。
5、服务券使用是（）否（）规范，是（）否（）实行双签。
抽查10名儿童进行核实。
毛市镇基本公共卫生妇幼保健项目督导记录表
督导单位：督导时间：
2011年基本公共卫生服务项目绩效考核综合考评表1
1。 组织管理(17）
1。3 管理和考核（8）
1。3。3 数据审核（1）
核对上级卫生机构提供的业务数据与下级卫生机构业务完成的实际情况是否相符。反映数据上报和审核情况.
专项收支科目核算：2分；建立辅助帐核算：1分；其他：0分。
3.项目开展情况（50)
所辖基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目执行情况
依据辖区内机构现场考核情况统计得分.
4.项目实施效果（10）
发生到上级主管部门上访、投诉、举报及纠纷等事件,每起扣2分。
年内发生到上级卫生、财政部门上访、投诉、举报及纠纷等事件
每个考核对象各抽查当年30份项目支出的记账凭证及原始凭证（每个月不少于2笔，如凭证少于30份，全部抽取），具体违规定性说明见附件5。
得分=支出合规率＊7
2.6 会计信息质量(2）
2.6.1 专项核算（2）
基层医疗卫生机构是否对项目资金进行收支专项核算。
查看账簿设置的会计科目,是否在专项科目进行核算.
查看项目管理和实施方案。
满分1分; 专业公共卫生机构和医疗卫生机构职能分工、日常监管督导每缺少1项,扣0。5分。
1.1.2 绩效考核办法（1）
制定或下发绩效考核方案或规定。明确考核方法、考核指标体系、服务数量和质量考核标准、考核结果应用。
查看绩效考核方案或其他相关文件。
满分1分；
绩效考核方法、考核指标体系、服务数量和质量考核标准、考核结果应用每缺少1项，扣0。5分。
以资金填报表格为依据，对比填报表数据与机构收支明细账、会计凭证记录金额，并核实数据真实性.
2011年 妇女病普查普治统计表
25
6
合计 31429 31333 99.7 3325
3245
2985
547 165 48
36
1
16
韩寺镇 1685 1678 99.6 185
181
165
22 9 3
1
姚家乡 1610 1604 99.6 155
151
138
16 5 1
1
黄店镇 1602 1596 99.6 194
190
178
27 8
1
大孟镇 2212 2208 99.8 198
173
168
21 13 10
4
官渡镇 2630 2624 99.8 210
189
186
17 10
6
1
青年路 1538 1535 99.8 169
155
151
7
7
刘集乡 2346 2338 99.7 196
182
179
23 5 3
2
2
万滩镇 1875 1871 99.8 178
218
208
83 21 16
1
1
雁鸣湖乡 1793 1789 99.8 176
171
166
13 13
7
狼城岗镇 1849 1842 99.6 194
189
180
25 10 6
1
1
大孟镇 2326 2321 99.8 204
199
192
66 12 10
7
1
官渡镇 2549 2547 99.9 216
211
162
157
63 6 1
1
黄店镇 1809 1805 99.8 182
2011年基本公共卫生服务项目绩效考核综合考评表1
附件1：2011年度基本公共卫生服务项目绩效考核综合考评表县（区）级指标三级指标指标说明考核方法评分标方案制（3）1.1.1 项目实施方案（1）制定或下发本县区基本公共卫生服务项目实施方案，明确专业公共卫生机构和医疗卫生机构职能分工，明确日常监管督导方式。
查看项目管理和实施方案。
满分1分；专业公共卫生机构和职能分工、日常监管督扣0.5分。
1.1.2 绩效考核办法（1）制定或下发绩效考核方案或规定。
明确考核方法、考核指标体系、服务数量和质量考核标准、考核结果应用。
查看绩效考核方案或其他相关文件。
满分1分；绩效考核方法、考核数量和质量考核标准每缺少1项，扣0.5 1.1.3 基本公共卫生服务专项资金具体管理办法（1）制定或下发基本公共卫生服务项目资金具体管理办法；或在项目实施方案中有明确的专项资金管理规定。
查看项目资金管理办法或其他相关文件。
有：1分；无：0分。
经费分（3）1.2.1 资金分配和拨付标准（3）确定本县区基本公共卫生服务内容、数量和标准；制定资金拨付计划，明确资金拨付方式和拨付周期。
查看项目管理方案、经费分配文件、绩效考核办法、经费分配表等。
满分3分；确定服务数量和标准每缺少1项，扣1分管理和核（8）1.3.1 基层公共卫生服务人员对基本公共卫生服务项目的熟悉情况（1）了解基层公共卫生服务人员接受培训情况，考察基层公共卫生服务人员是否熟悉基本公共卫生服务项目要求和规范。
每个县或区随机访谈当地从事基层公共卫生服务人员至少10人，其中村医不少于1人。
满分1分；1.3.2 督导和绩效考核（6）组织开展对基本公共卫生服务项目的日常督导和绩效考核。
重点考核绩效考核过程和结果应用情况。
包括：绩效考核结果公示、根据考核结果安排经费和/或采取其他奖惩措施。
查看督导发现问题记录和督导报告；查看绩效考核报告和经费分配资料。
并现场问询相关管理人员。
具体说明见附件5。
满分6分；无督导和绩效考核报无发现问题的反馈扣绩效考核结果未统计发现卫生行政部门未结果安排经费扣5分发现一个基层卫生机考核结果安排经费或扣2分。