老年患者口服辛伐他汀致嗜睡、肌酸激酶严重增高1例

【病例报道】老年患者口服辛伐他汀致嗜睡、肌酸激酶严重增高１例
智成芳，高峰丽，郭海军，石素琴，李学峰，王宝珍，王　静
（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院药械科，内蒙古包头０１４０３０）
ＤＯＩ：１０．１６８３３／ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｂｍｃ．２０２０．０６．０４７
１　病例摘要
患者男性，８０岁，主因“嗜睡１天”急诊收入院。

患者入院前无明显诱因突发嗜睡，既往高血压病史１０余年；发现血糖升高多年，一直未用药；胆囊切除术后１９年。

入院查体：体温３７．３℃，患者呈嗜睡状，可唤醒，应答可，鼻导管吸氧下，脉搏９８次／分，呼吸３５次／分，血压１４８／６５ｍｍＨｇ，双侧瞳孔等大正圆，直径约３ｍｍ，对光反射迟钝，巩膜轻度黄染；桶状胸，叩过清音，双肺可闻及干湿 音。

心率９８次／分，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹膨隆，柔软，右上腹部压痛阳性，肠鸣音正常。

四肢自主活动，肌肉无压痛，双下肢无浮肿。

入院急查血常规、凝血四项、传染四项均大致正常。

血生化：总胆红素５６．４μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素１０．７μｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素４５．７μｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶１３Ｕ／Ｌ，天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）２９Ｕ／Ｌ，乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）４０６Ｕ／Ｌ，肌酸激酶（ＣＫ）１１０７Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）２８Ｕ／Ｌ；肾功能正常。

肺ＣＴ：符合慢支影像学改变、肺气肿、肺大泡；双肺下叶间质改变；左肺上叶结节，边缘毛糙，大小约２．０ｃｍ×１．９ｃｍ。

头颅ＣＴ：右侧基底节区腔隙灶；老年脑改变；左侧顶骨可见缺损影。

腹部彩超：肝内高回声，考虑血管瘤；胆囊切除术后；胆管、胰腺、脾脏及腹盆腔未见明显异常。

心脏超声示左室舒张功能减低。

入院６ｈ患者感胸痛，查体双侧胸部肌肉按压痛，急查心电图示Ｖ１～Ｖ６导联ＳＴ段轻度压低。

复查心肌酶：ＡＳＴ７８Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ５０３Ｕ／Ｌ，ＣＫ８５７１Ｕ／Ｌ，ＣＫ－ＭＢ５８Ｕ／Ｌ。

尿常规示：ＰＲＯ（－），ＢＬＤ（＋＋＋）。

患者心肌酶高，药师追问患者既往用药史，家属诉患者因“颈动脉斑块”口服辛伐他汀２０ｍｇ，每晚１次，持续约两月余，感食欲差、双下肢无力半月余，未感肌肉酸痛，考虑患者肌酸激酶增高可能与药物辛伐他汀有关。

患者暂时停用他汀类药物，动态监测ＣＫ，并完善相关检查除外风湿免疫、肌炎、肌病的可能。

入院第４天复查，ＡＳＴ７１Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ３２６Ｕ／Ｌ，ＣＫ１６９３Ｕ／Ｌ，ＣＫ－ＭＢ２６Ｕ／Ｌ，尿常规ＢＬＤ（－）；患者神清，应答切题，自诉仍感胸壁疼痛，深吸气及咳嗽时为著。

入院第９日复查，ＡＳＴ２２Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ２６１Ｕ／Ｌ，ＣＫ１２７Ｕ／Ｌ，ＣＫ－ＭＢ１１Ｕ／Ｌ，患者诉胸壁偶有疼痛，但较前明显减轻。

２　讨论
该患者高龄，急性起病，表现为嗜睡状，呼之可应，发热，体温最高３８．３℃，实验室检查以ＣＫ升高为主（＞３ＵＬＮ），间断口服辛伐他汀胶囊５年，既往因间断感头晕后自行停药，家属诉本次入院前患者口服辛伐他汀胶囊每日２０ｍｇ约２月余，美托洛尔１２．５ｍｇ，早、晚各一次，自诉近期无其它并用药物，入院６ｈ后患者突感胸痛，急查ＣＫ较前严重增高，且超过正常值上限的１０倍，给予完善心电图、肺ＣＴ及心脏及腹部超声等相关检查，除外心肌梗死、心绞痛等的可能，结合患者用药史，临床表现、实验室检查，提示很可能是辛伐他汀引起不良反应。

给予停药、补液１周后ＣＫ恢复正常，胸痛症状也明显缓解，恢复良好。

他汀类药物在治疗血脂异常、心血管领域等方面具有不可替代的作用。

尽管大量文献报道他汀类药物可出现各种不良反应，但临床应用仍是相对安全、高效的，一般除新诊断的糖尿病和自身免疫性坏死性肌炎等不良反应均在停药后消失，很少有严重的副作用［１］。

本例患者存在以下特点：（１）院外间断口服辛伐他汀达５年，曾持续用药达６个月以上，未出现上述症状，本次入院前连续用药２月余后出现上述不适，仔细追问家属患者近期用药情况，诉除美托洛尔无其它并用药品，入院后仅给予补液、吸氧对症治疗，６ｈ后患者突感胸部肌痛，复查ＣＫ较入院时大幅升高，尿蛋白阴性，肌酐正常。

因此，暂时考虑入院后ＣＫ迅速升高与食物、药物相互作用的可能性小。

（２）患者入院前无剧烈活动，既往也无甲状腺减退、肌病、肾综等病史，入院后短时间内出现ＣＫ急剧升高、胸部疼痛，那么患者胸部疼痛与ＣＫ升高是否相关，结合患者停药后相关检查与临床症状的缓解情况，考虑ＣＫ急剧增高与胸痛二者还是存在一定的相关性。

（３）患者连续用药曾长达６月，而本次连续用药２月余便出现上述症状，患者自诉每次服用辛伐他汀厂家不固定，因此可能与使用不同厂家的辛伐他汀有关。

（４）患者出现嗜
（下转第１３１页）
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（收稿日期：２０２０ ０３ ０６
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）（上接第１２５页）
睡是否与辛伐他汀有关，曾有文献报道服用辛伐他汀后出现抑郁及嗜睡的案例［２］，因此患者出现嗜睡很可能与辛伐他汀有关。

辛伐他汀常见的肌肉损害主要以ＣＫ升高伴或不伴乏力、肌肉酸痛临床症状常见。

横纹肌溶解是肌肉事件中最为严重的［３］。

对于高龄患者，由其伴有基础疾病的患者，应重视肌肉相关事件的潜在风险［４］，应及时给予停药及相关有效处理，一般ＣＫ在３～１０ＵＬＮ建议停药；若肾功能受损且ＣＫ＞１０ＵＬＮ时应怀疑横纹肌溶解症，需停用他汀类药物。

是否重新启动他汀类药物应权衡利弊，若临床需要，建议该患者可待ＣＫ降至＜１ＵＬＮ且症状消失后从小剂量重新开始他汀类药物的治疗，并密切监测症状和ＣＫ水平，逐渐增至最大剂量［５］。

为保证患者安全、有效的服用他汀类药物，尤其当存在高龄、虚弱、多系统疾病等易患因素时，医生和药师应引起重视，首先应详细询问患者既往用药史，药师应加强对患者的用药教育，告知患者可能发生用药的风险，服用他汀类药物应注意关注有无肌痛、肌无力、乏力等不适症状，必要时应定期监测肝肾功及肌酸激酶，同时避免多种药物联用发生药物相互作用，避免上述不良反应的发生。

参考文献
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［２］　王欣．辛伐他丁导致抑郁及嗜睡１例［Ｃ］．药物性损害与安全用药学术会议论文集．北京：第二届全国药物性损害
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［３］　ＣｈｉｅｎＳＣ，ＣｈｅｎＰＳ，ＨｕａｎｇＹＨ，ｅｔａｌ．２０１９ＴａｉｗａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＬｉｐｉｄｓａｎｄＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｏｎ
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［４］　衣淑珍．辛伐他汀相关肌酸激酶升高和肝功能异常［Ｊ］．药物不良反应杂志，２０１２，１４（１）：４２－４３．
［５］　他汀类药物安全性评价工作组．他汀类药物安全性评价专家共识［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１４，４２（１１）：８９０－
８９４．
（收稿日期：２０２０ ０４ ０５）
１
３
１
包头医学院学报２０２０年６月第３６卷第６期　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＢａｏｔｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｊｕｎ，２０２０，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．６。