广州中医药大学学生及家庭情况调查表(1式3份)

广州中医药大学学生及家庭情况调查表学院：中医药学院专业：中西医临床七年制学号:15
学生本人基本情况
姓名杨小静性另U女出生年月1993.02.03民族汉身份证号
码
政治
面貌
汉
、、、/ 、八
入学刖
户口
□城镇■农村家庭人
口数
7
毕业
学校
湛江市第二中学
个人
特长
唱歌，跑步
孤残□是■否单亲□是□否烈士子女□是■否
家庭通讯信息详细通讯地址广东省湛江市徐闻县新寮镇建安村33号邮政编码524134联系电话（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
杨胜62无务农4000
风湿性关节炎陈琴58无务农无脊椎增生
杨业波27无务农体弱多病
杨小霞24无务农良好
杨小青23无务农良好
杨小艳15无务农良好
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入1000 （元）。

家庭遭受自然灾害情况：今年多次台风侵袭家乡湛江，农作物受损严重
庭遭受突发意外事件：无。

豕庭成贝因残疾、年迈而劳动能力弱,
爸患有风湿性关节炎妈妈脊椎增生。

家
青况：爸。

家庭成员失业情况：大哥身体不好，在家跟着父亲务农，没办法出去打工
家庭欠债情
其他情况:
有没有钱买
青况：—
因为政府人拿人地，家里的住宅多年，屋顶漏水，但是不属自己的地，不能翻修，
呉地
签早
学生
本人
签名学生家
长或监
护人签
名
学生家庭所
在地乡镇或
街道民政部
门
经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）—
备注：该表信息重要，所有内容须如实填写。

该表须家庭所在地乡镇或街道民政部门签字盖章，并如实提供民政部门有关信息。