颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病
英文名:Temporomandibular disorders科室:口腔科,颌面外科
常用药物:症状:压痛,头晕,局部压痛,张口受限,疼痛,耳鸣,颞部疼痛
颞下颌关节紊乱综合征（Temporomandibular disorders）是口腔颌面部常见的疾病之一。

在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。

好发于青壮年，以20～30岁患病率最高。

其发病机理尚未完全明了。

本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。

多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。

目录
1病因及发病机制
2病理
3临床表现
4检查
5诊断
6鉴别诊断
7治疗
1病因及发病机制
1.
创伤因素
2.
很多病员有局部创伤史。

如曾受外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；
还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。

这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调，对本症的发生也有一定影响。

3.
4.
咬合因素
5.
不少病员有明显的咬合关系紊乱。

如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。

咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。

6.
7.
全身及其他因素
8.
神经精神因素与本病可有一定关系。

如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。

此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。

9.
2病理
1.
关节盘的变化:
2.
肉眼见在关节盘后带及双板区之间有凹陷变薄区，且表面粗糙不平，甚至形成浅在的溃疡面。

重时关节盘可发生穿孔，多见于双板区，在穿孔的四周有锐利、不甚规则的破裂边缘，盘穿孔周围组织有不同程度充血。

3.
光镜下见穿孔或未穿孔关节盘的病理变化基本一致。

关节盘的胶原纤维发生断裂及形成裂隙，胶原纤维红染玻璃样变，有时也呈嗜碱性变；中带及后带出现较多的软骨细胞，这些细胞变大，或成双或单个出现；前带及中带由前后一定方向排列的胶原纤维变成无定向排列；
关节盘后带的胶原纤维中出现新生的毛细血管，双板区纤维化增加，局部血管减少，双板区可发生钙化；弹力纤维可以出现断裂。

电镜看到关节盘可出现胶原原纤维走行紊乱、扭曲、不规则增粗及断裂，有的胶原原纤维水肿、横纹消失，弹力纤维溶解成片状。

成纤维细胞的胞浆内线粒体肿胀、嵴变形或消失，有的胞浆内有大量空泡变性。

双板区可见细胞破裂、崩解、细胞膜消失，细胞器进入细胞间质
中；双板区可出现蝴状小体（vermiform body），在小体内有微细的纵行条纹，在其周
围可见很多弹力原纤维环绕。

5.
6.
髁状突软骨的变化:
7.
肉眼见髁状突软骨面不光滑，有时可见部分软骨剥脱。

8.
光镜可见关节表面带出现胶原纤维间水肿、松解，形成大小不同的纵裂和横裂，软骨可顺横裂剥脱。

这些裂隙在肥大带中也可出现，但增殖带不明显。

在髁状突软骨基质也可发生变性及溶解，呈紫染颗粒状。

当表面软骨和髁状突骨质之间形成大的横裂时，则裂隙上方关节软骨全层剥脱，使髁状突骨质暴露。

9.
电镜见正常髁状突最外有一层不甚清楚的纤维样物，也有人称之为凝胶样物。

病变的早期为凝胶样物消失，下面的一些胶原纤维束暴露于关节面上，在纤维束间存在着无结构的斑块，使关节面出现不规则的缺损，而失去原来的光滑。

10.
在髁状突表面覆盖的软骨中，部分成纤维细胞和软骨细胞的胞浆内线粒体肿胀，嵴变形、消失，双层膜结构模糊；有的胞浆内有大小不一的空泡状改变。

在软骨的表层及深层可见蚓状小体，但在深层近钙化带处最为常见，其形态与关节盘中所见相同。

11.
12.
髁状突骨质的变化:
在骨皮质和骨小梁中有的骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨纹理结构粗糙，骨小梁出现不规则的微裂。

上述现象均表明骨的活力明显降低，这些变化在显微镜下才能看出。

由于骨微裂的形成，则骨小梁由微裂处断裂崩解，而使相邻的骨髓腔彼此融合，形成假囊肿。

有的骨髓腔内可见碎骨片及坏死钙化的组织。

有的骨小梁的骨基质呈颗粒样嗜碱性变，然后溶解，剩下的胶原纤维呈网状结构。

14.
当髁状突表面的软骨组织破坏后，骨皮质可发生吸收，骨表面出现窝状凹陷，在凹陷内有多核的破骨细胞存在。

病变继续发展可使皮质骨变薄、断裂，再严重时骨板破坏，此时暴露于关节腔内的骨小梁也发生吸收。

在吸收的表面有一层富有血管、成纤维细胞及少量炎症细胞的肉芽组织覆盖，这些肉芽组织也可进入骨髓腔内。

15.
有时可见髁状突的一部分骨皮质增厚，骨小梁变粗，骨髓腔变小且发生纤维化。

较重时，部分骨质呈唇样增生，向关节腔突出，表面覆盖的软骨组织松解、断裂。

16.
以上病理改变不一定同时出现，但骨细胞消失、骨陷窝空虚、骨纹理结构粗糙和形成微裂均是骨的早期变性改变，因此都能出现。

17.
18.
关节囊的变化:
19.
光镜见部分滑膜增厚，部分滑膜变薄甚至脱落。

增厚的滑膜呈双向分化，表层一、二列细胞呈纤维细胞样，深层约5～8列细胞呈上皮细胞样。

滑膜表面被覆一层类纤维蛋白物质，其
中有淋巴细胞浸润。

滑膜下层组织及周围纤维组织均有明显的玻璃样变，这些胶原纤维之间有浆细胞、淋巴细胞浸润。

20.
电镜见滑膜表面有中等电子密度、均匀的颗粒状或细丝状物堆积；滑膜细胞变性，细胞器明显减少，胞浆内有大量微丝；滑膜下的胶原原纤维间有中等电子密度的无定形物质。

21.
3临床表现
颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。

疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。

关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。

弹响在张口活动时出现。

响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。

常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。

此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

4检查
1.
X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位）
2.
可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。

3.
4.
关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少）
5.
可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。

近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成
熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。

由于本病有很多类型，治疗方法各异。

因此，应作出具体类型的诊断。

如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿孔等。

6.
5诊断
1.
根据病史，主要症状与体征
2.
3.
辅助检查
4.
1.
X线平片：下颌关节薛氏位和髁状突经咽侧位可发现有关节间隙改变和骨质改变，如骨质硬化、破坏、增生或囊性变等。

2.
3.
关节造影（上腔造影因搡作容易而多用、下腔造影国内应用较少）：可发现关节盘移位、穿孔、关节盘附着的改变以及软骨面的变化。

4.
5.
关节内镜检查：可发现本病的早期改变,如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。

其他征象如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿孔等。

6.
7.
鉴别诊断需鉴别的疾病如神经衰弱和癫痫、颞下颌关节炎、颌的发育异常及颞下颌关节创伤等。

8.
6鉴别诊断
由于很多其他疾病也常常出现上述三个主要症状，因此必须与以下疾病作鉴别：
1.
肿瘤
2.
颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。

因此，当有开口
困难，特别是同时伴发育脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：1. 颞下颌关节良性或恶性性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤 2. 颞下窝肿瘤 3. 翼腭窝肿瘤 4.
上颌窦后壁癌 5. 腮腺恶性肿瘤 6. 鼻咽癌等
3.
4.
颞下颌关节炎
5.
1.急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即
可引起关节区剧痛。

2.类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常
受累，晚期可发生关节强直。

1.
耳源性疾病
2.
外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。

3.
4.
颈椎病
5.
可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。

但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。

有的可有手的感染和运动异常。

X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

6.
7.
茎突过长症
8.
除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。

X线片检查容易确诊。

9.
10.
癔病性牙关紧闭
11.
癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。

此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。

此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。

12.
7治疗
1.
去除病因由口腔专科矫正咬合关系、手术摘除“关节鼠”等病变。

2.
3.
物理治疗
4.
1.
封闭疗法：可用1%利多卡因3〜5ml作翼外肌封闭。

穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度2. 5〜3cm，回抽无血时注药。

常用于张口过大的患者。

2.
3.
氯乙烷喷雾配合按摩：该法可以缓解咀嚼肌痉挛。

喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤，并要注意保护眼、耳，远离火源。

4.
5.
针刺疗法：取穴下关、听宫、颊车、合谷等，配翳风、太阳。

6.
1.
理疗：超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定疗效。

2.。