(医学课件)床边胸片分析

肺炎性假瘤
• X线表现：①发生部位：多发生于肺的表浅部位 ②假瘤形态：形态不一，可呈圆形、椭圆形或不 规则形③假瘤大小：多数2--4㎝，少数10 ㎝④假 瘤密度：中等密度均匀，可有斑点状钙化，小空 洞⑤假瘤边缘：有假包膜者边缘清楚，可有分叶 ，否则周围炎性渗出成边缘模糊⑥邻近改变：邻 近胸膜可见局限增厚粘连⑦动态观察：假瘤可在 数年之内无明显增大，并发急性炎症时可增大或 解释为癌变。
床边胸片分析
2019/8/5
同一患者 正常胸片立位
正常床边胸片
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正常胸片立位与床边胸片比较
1 图像质量 2 肺野显示 3 肺纹理 4 肺门 5 气道 6 纵隔线 7 主动脉弓 8 心胸比例 9 膈顶 10 胃泡
好 较多 清晰 清晰可见
气管、隆突和叶支气管
可见 稍隆
0.43 内带 显示
差 部分被掩盖 模糊，显示少 仅见少许粗大血管 气管上段隐约可见 未见 明显增宽
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气胸（约95％）
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气胸（约75％）
立位
卧位
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少量气胸
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皮下气肿
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三、胸腔积液－坐位或半坐位
1 少量积液：第4前肋以下，表现为肋膈角变钝。
2 中量积液：肺野密度均匀增高，上缘位于第2 ～4前肋间；上缘外高内低，凹面向上。
3 大量胸腔积液：第2前肋以上肺野密度均匀增 高，纵隔对侧移位，横膈下降，肋骨间隙 增宽，胸廓增大。
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总结
• 影像学医师应当了解床旁胸片的意义，熟悉常 见胸部病变的影像学改变，熟记各种管道的位置 ，做出快速、准确的判断，为临床治疗提供精准 的方向。
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肺外带小叶间隔增厚，较a线短，无分叉；可消失或纤维化。
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二肺泡性肺水肿：
分为典型的中央型、不典型的弥漫型和局限型。
1 中央型：以肺门为中心、双肺对称分布的、蝶翼状 大片模糊影，肺尖、肺底和外带清晰。
2 弥漫型：双肺广泛分布、大小不一、边缘模糊、密 度较淡的阴影，常融合成片，分布不对称，肺 尖、肺外围多清晰。
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判断管道位置-起搏器
•●导管尖端应位于右室心 尖部 •●起搏器工作不良时应拍 床旁胸片除外导线移位
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判断管道位置-胸腔引流管
●判断引流管位置是 否正确 ●引流管尖端位置， 是否堵塞 ●拔管时常规拍片
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床边胸片常见疾病或征象的观察
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一 左心功能不全导致肺水肿
左心衰可引起间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。
一 间质性肺水肿 1 小叶间隔增厚：Kerley氏A、B、C线。 2 肺门轻度增大、模糊，肺血管纹理模糊， 透亮度降低。 3 胸腔少量积液，叶间胸膜增厚。
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间质性肺水肿－ Kerley氏A线
多见于任何急性左心衰， 由肺门向外致密线，长5~10cm，宽0.1~0.2cm
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间质性肺水肿－ Kerley氏B线
2、影像学不能判断感染病因，主要根据解剖部位分 为大叶性/小叶性/间质性肺炎。
3、卧床的患者肺部感染容易发生于支气管引流不畅 的区域，如双下叶（背/内/后基底段）、右中 叶、左上叶舌段。
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大叶性肺炎
• 为细菌引起的急性肺部炎症，致病菌是肺炎双球 菌。
• 在冬、春季节发病较多 • 炎性渗出主要在肺泡，病理分4期：①充血期：发
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判断管道位置-中心静脉导管
•●管尖应在上腔 静脉入右心房处， 即2-3前肋之间。 右主支气管是上腔 静脉和右心房的分 界线
•●经外周中心静 脉置管（PICC）管 尖应在上腔静脉下 端
•●置管后新出的
胸腔积液，应考虑
血胸或导管液体外
渗
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判断管道位置-鼻胃（肠）管
•确定鼻胃（肠）管位置：是否误 入气道 •●管尖应进入胃内至少10cm置 管前先在体表估测长度 •●胃管跨过膈肌进入胃内的位置 应在中线附近，否则应怀疑胃管 误入肺内 •●胃管误入气管可能致命，但少 数患者反应可能并不明显（尤其 是老年患者，神经系统疾病或接 受镇静治疗的患者） •●注意胃管有无在口咽部弯曲打 折
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四、过敏性肺炎
• 系机体对某种物质的过敏反应所引起的肺 部病变，又称吕弗留综合征。
• 病理改变：肺内嗜酸性细胞浸润及血管神 经性水肿。表现为渗出性肺泡炎和间质性 炎症。肺泡腔内有浆细胞、组织细胞和嗜 酸性粒细胞。周围可见间质纤维化。
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过敏性肺炎
• 临床表现：一般症状轻微，可有轻咳、全 身不适，少数有哮喘、低热。激素治疗有 明显疗效。白细胞嗜酸细胞增多。
0.53 中带 未显示
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不同衣料对成像的影响
种类 纯棉布 薄毛衣 细毛线衣 粗毛线 尼龙类 厚外衣
成分 成像
绒布 混纺的确良 细纯毛衣 混纺 尼龙
棉布 派力司 细羊毛衣 氨纶线衣
棉的确良
细兔毛衣
不成影 不成影 不成影 有影 有影
厚混纺外衣
皮革 人造革 有影
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判断管道位置-气管内导管
•●声门一般位于C4-C5，隆 突位于T5-T6，气管导管尖端 应在二者中点处（患者颈部 位于正中位时，管尖应在隆 突上4-6cm •●颈部屈曲时管尖下移，反 之则上移（移动距离可达12cm）
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支气管肺炎
• 临床表现：病情较重，有高热、咳嗽、咳泡沫样 粘痰或脓痰，伴有呼吸困难、发绀及胸痛；听诊 有中、小水泡音。衰竭老人由于机体反应低而体 温不高，白细胞计数不多。
• X线：⑴病变多见于两肺中下野内、中带⑵肺纹 理增多、粗乱且较模糊⑶沿支气管分布斑点或斑 片状密度增高影，边缘不清⑷斑片阴影中可见环 形空洞透亮影，也可见扩大空洞之肺气囊⑸支气 管阻塞后可见三角形肺不张及周围代偿肺气肿⑹ 终末细支气管黏膜水肿及小儿气管发育不完全导 致阻塞性肺气肿⑺治疗不及时可引起支气管扩张 及机化性肺炎。
卧位可掩盖胸腔积液！
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卧位
少量胸腔积液
立位 24
双侧少量胸腔积液
卧位
CT
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气－液平面
中等量积液、积气
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大量胸腔积液
卧位
立位
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大量胸腔积液 （恶性）来自28左侧斜裂包裹积液29
四、肺部感染
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肺部感染
1、床边胸片病人多为危重患者，长期卧床和使用大 量广普抗菌素，抵抗力低，容易肺部感染。感染 菌种多种多样，影像学表现也是多种多样。
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间质性肺炎
• 临床表现：除原发急性传染病症状外，常出现气急、 发绀、咳嗽、鼻翼煽动。呼吸体征较少。婴幼儿呼吸 急促比较显著。
• X线表现：⒈病变分布广泛，多累计两侧肺门及肺下野 ⒉淋巴管增粗呈纤细条纹状密度增高影及短条状、网 状改变；肺门区支气管壁增厚呈“袖口”征；肺野内 广泛分布大小一致、分布不均的细小结节（肺尖及外 带少）考虑小血管周围水肿、淋巴结肿大⒊肺门阴影 增大，密度增加，轮廓不清⒋阻塞引起肺气肿或肺不 张在不同时间、不同部位反复发生⒌常出现间质气肿 、纵隔气肿⒍病变吸收缓慢，首先结节吸收，后条纹 消散。少数导致肺纤维化并支气管扩张。
病12—24小时，肺部毛细血管扩张充血，浆液渗 出，并通过肺泡孔扩展到临近肺泡②红色肝样变 期：2—3天后肺泡内充满大量纤维蛋白及红细胞 ，肺组织变硬③灰色肝样变期：4—6天后白细胞 代替红细胞④消散期：发病1周后纤维性渗出物溶 解吸收，肺泡重新充气。
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大叶性肺炎
• 本病多见于青壮年，起病急，突然高热、 恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特 征。体征：叩浊，语颤增强，呼吸音减低 ，肺部罗音。由于动脉氧合度降低，出现 气急和发绀。血压降低，可出现上腹痛。 化验：白细胞总数及中性粒细胞明显增高 。
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三、间质性肺炎
• 间质性肺炎系肺间质的炎症，可由细菌或病毒感 染所致，多见于病毒感染。多见于小儿，常继发 于麻疹、百日咳、流感。
• 病理：炎症主要累及肺间质，而肺泡很少受累。 通常继发于支气管炎，引起间质水肿和淋巴细胞 浸润，并沿淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎和淋 巴结炎。终末细支气管炎症造成管腔堵塞，导致 肺气肿或肺不张。慢性者常伴有纤维解缔组织增 生。
3 局限型：单侧或一个肺叶的实变。
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泡性肺水肿 （中央型）
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泡性肺水肿 （弥漫型）
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一周前
心衰－泡性肺水肿（弥漫型）
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二、气胸
胸腔内进入气体即气胸。
X线表现： 被压缩肺表面的脏层胸膜为一层纤细的边缘； 其外围见透亮带，内无肺纹理。
定量－四分法： 肺组织压缩1/4，气胸量约50%； 肺组织压缩2/4，气胸量约75%； 肺组织压缩3/4，气胸量约95%。
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六、放射性肺炎
• 指因乳癌、肺癌、食管癌或纵隔淋巴瘤等胸部恶 性肿瘤经大剂量放射线照射治疗所引起的肺部损 害。
• 病理改变：主要为肺泡腔内浆液纤维性渗出（透 明膜形成），肺泡壁水肿增厚及上皮脱落。表面 活性物质减少而致肺萎陷。肺泡壁毛细血管和肺 小动脉上皮肿胀使其官腔狭窄引起栓塞。后期表 现为肺间质纤维化，肺泡腔缩小甚或闭塞，肺体 积变小。
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放射性肺炎
• 临床症状：轻重不同，与放射肺炎范围剂量（超 过4000拉德rad)有关，主要临床症状为咳嗽、咳 痰，多为干咳无痰，胸痛及气短，有时可有低热 。白细胞计数不高，抗生素治疗无效。
• X线表现：与照射部位、方向、剂量有直接关系 。①急性期：表现为大片状高密度阴影，密度均 匀，边缘与照射野相齐而清晰②慢性期：以纤维 结缔组织增生明显。病变范围缩小、密度增高而 不均，呈网状及纤维索条改变。肺体积缩小，牵 拉纵隔向患侧移位，同侧胸膜增厚粘连，胸廓塌 陷变形，膈肌升高。（4—6个月）
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肺炎性假瘤
• 概念区别：炎性假瘤是肉眼观察呈肿瘤样 增生性一种慢性炎症；机化性肺炎指炎症 区域为增生的纤维组织所代替，是一种炎 症的转归；慢性炎症是根据病史长短划分 的增生病变。
• 临床表现：发病年龄以30—40岁多见，男 性多于女性。咳嗽、咳痰，痰中不带血， 可无任何不适，无明确炎症病史。
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• X线表现：⑴多见于两肺中、下野，多发⑵ 病灶呈云雾状，边缘模糊，可见肺纹理⑶ 病变呈游走性，变化快，数日内可吸收⑷ 慢性者可见肺间质纤维化。
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五、肺炎性假瘤
• 瘤本质为增生性炎症，由多种细胞组成的纤维化 样增生团块。
• 炎性假瘤是成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异 物巨细胞、组织细胞及泡沫细胞组成的肉芽肿。 呈圆形或椭圆形，直径1--7㎝。有假包膜或周围 增殖性炎症和渗出炎症。由组织成分可分5型①组 织细胞增生型②乳头状增生型③硬化血管瘤型④ 淋巴细胞型⑤浆细胞型。
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二、支气管肺炎
• 也叫小叶性肺炎。病原体多为细菌少为病毒。常 见有链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌。多见于婴 幼儿、老年人及极度衰竭的病人，或长期卧床病 人。
• 由细支气管炎发展而来，累及肺小叶，在终末细 支气管和肺泡内产生脓性渗出物。呈现双侧性， 可融合成片状，病灶液化坏死形成空洞。由于细 支气管炎性阻塞（充血水肿、渗液）出现小叶性 气肿或不张。同时经孔氏孔及兰勃管蔓延到临近 肺小叶。
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大叶性肺炎
• X线表现：X线征象出现比临床晚。基本呈现渗出 与实变⒈局限性肺纹理增强⒉实变期表现为密度 均匀的致密阴影，呈小片、楔形、大片改变，同 肺叶轮廓相符合⒊可见含气支气管征⒋病变体积 较大使相应的叶间裂稍凸起；也可细支气管痰液 堵塞发生肺膨胀不良，相应叶间裂稍凹⒌消散期 病变边缘吸收减淡，进而呈现不规则斑片状阴影 ，而后出现条索状阴影，最后恢复正常⒍相邻叶 间裂处胸膜增厚，少数病例因长期不吸收而演变 成机化性肺炎。