积水潭医院-髋臼骨折

1 患者情况
年龄
骨的质量
合并症
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102
2 患者情况
稳定性
部位
移位
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稳定性 完整性（关节的对称性）
失去完整性会影响功能 Roew 1961,Steward 1954
半脱位是切开复位的指征
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104
失去完整性
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105
完整性存在（对称）
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81
仍可看到后壁，后壁比前壁向下多延伸 1cm向前依次为：坐骨耻骨切迹，闭孔环 和耻骨上支。
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82
最后一层，显示耻坐骨支和耻骨联合
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83
A：一个或两个助的骨折 B ：横断骨折 C ：外/前 后壁骨折；外/后 前壁骨折
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三位的CT应用
立体显示髋臼 骨折情况整体 判断骨折移位 程度可将股骨 头取出——更 清楚地展示髋 臼骨折线。
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失去完整性
髂骨斜位
髂骨的后缘
坐骨棘-后柱
髋臼的前缘
髂骨翼
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67
㈣闭孔斜位
患侧抬高45°，球管中心位于股骨头上方
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闭孔斜位
髋臼后缘 骨盆入口线（前柱
的基本线） 闭孔环及其形成此
环的骨 髂骨翼的截面
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CT诊断
进一步显示前壁或后壁的骨折块 确定关节内是否有游离骨块 可以判断臼缘骨折处是否有压缩 判断脱位的存在 显示骶髂关节的情况
编辑版pppt28 Nhomakorabea髋臼被包含在一个弓形中这个弓形 包括两个臂：
后柱：髂骨—坐骨 柱
前柱：髂骨—耻骨 柱
（两个臂的夹角约为60°）
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后柱（髂骨——坐骨柱）
由髂骨合坐骨组成，它很 厚实，可为内固定提供可 靠的支持，他的横截面为 一三角形，它有三个面：
＊ 内侧面 ——四边体 ＊ 后侧面 ——臼的后壁
压力集中在局部，从而产 生骨性关节炎
软骨磨损，骨赘形成 骨赘增大，顶硬化密度
高 关节间隙变窄，临床症
状 囊性变 骨性融合
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病理性生物力学
髋臼骨折后，即使解 剖复位并愈合，头臼 之间的正常生物力学 关系也会丧失（不负 重下，头和髋臼顶也 会接触）。
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髋臼骨折的受伤机制
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70
骶髂关节上方，显示髂骨翼的形状和厚度。
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71
显示骶髂关节和髂骨翼
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显示骶髂关节和髂骨翼
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73
紧贴坐骨大切迹的下方通过
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前方为髂前下棘的上方，经髋臼顶 的上方向后达坐骨大切迹。
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显示髋臼顶的软骨下骨，前方为髂前下棘 此层是对髋臼顶骨折线进行分析的重要层
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临床表现
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㈠髋臼骨折多为高能量损伤，受伤 机制比较复杂。
仔细询问病史，了解受伤机制
全面细致的物理检查，以避免漏诊
先抢救生命及其它急症
全套X线平片及CT
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㈡髋关节后脱位
有典型的后脱位体征
多见于后壁`横断伴后壁骨折
立即进行闭合复位
闭合复位失败是急诊手术的适应症
无防备跌倒时： JRF=8xBW
40
髋臼的生物力学
坐位时：
半卧位时：
JRF=1.0-1.8xBw JRF=0。8-1。2xBw
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41
髋关节接触压力的变化
行走单腿负重期时： 平均压力=3-5Mpa
行走摆动期时： 平均压力=0.5Mpa
（Hodge等经内置在假体上的仪器进行测量）
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6 尿道损伤
髋臼骨折本身不直接损伤尿道，常常 是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的 损伤。
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7 合并全身多发伤
先抢救生命 防止漏诊 如合并同侧下肢骨折，则先处理下肢。
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髋臼骨折的治疗
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保守治疗？ 手术治疗？
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101
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3 血管损伤
股骨头血运损伤
髋臼壁血运损伤
盆腔周围血管损伤
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4 关节内骨块嵌卡
来源：后壁
机制：原始嵌卡，继发嵌卡
诊断：难复性脱位
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5 Morel_Lavelle 损伤
大粗隆处皮肤挫伤或血肿形成 抽出血肿并加压包扎 时机成熟在手术
骨盆环上一处或多 处关节脱位
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㈡患髋正位
放射线球管中心对准患侧股骨头
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六个基本放射学标记
髋臼壁的前缘 髋臼壁的后缘 髋臼顶 泪滴 髂骨坐骨线 骨盆入口线（髂耻
线）
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㈢髂骨斜位
健侧抬高45°，球管中心位于股骨头上方
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俯卧位
从坐骨结节经髋臼 后壁，直线向上对 着髂骨的臀肌粗隆。
此线平行于坐骨大 切迹下缘，沿此线 做内固定是骨质最 厚实的部位。
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仰卧位
髂前下棘和髋 臼顶上缘与骶 髂关节上关节 面下缘之间的 连线夹角约 15°-30°
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为内`外固定提供骨质厚实的部位：
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6
资料总结
1978-1992，我院共收治髋臼骨折患者 73人：
保守治疗61人
手术治疗12人
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7
存在问题
缺乏统一的分型标准 影像学资料简单 手术复位及固定不满意 治疗不规范
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8
复位不满意，多 根针固定不牢靠
克氏针脱入盆腔， 严重的创伤性关节 炎。
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55
由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来 越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作 用而造成复杂的骨折类型
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56
[车祸在宽臼骨折的发生中占70 ﹪以上。]
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髋臼的影像学
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离体骨盆的骨性解剖用铅丝标记，然后分别
拍摄：
骨盆正位`髋臼正位`髂骨斜位`闭孔斜位
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髋臼骨折时暴力作用于股骨头和髋臼之 间而产生的结果
暴力从四个部位而 来：
大粗隆 膝部（屈膝状态） 足部（伸膝状态） 骨盆后方
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50
受伤是根据髋关节所处的位置和暴力作用的方向而决定骨折 类型。如髋关节处于屈或伸`内旋或外旋`收或展时，暴力 从以上四个部位之一而来，所造成的骨折或脱维各不相同。
髋关节处于不同屈曲 位
小于90度 后部骨折 大于90度 后壁下部骨折
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暴力来源于足部：伸膝状态）
髋关节屈曲：
主要发生在踩刹车时撞车，易造成后壁上部 及横断骨折。
髋关节伸直：
主要发生在高处跌落，髋常外展，易造成横 断骨折。
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暴力来源于腰骶部：
主要发生在站立弯腰（屈髋）位时， 重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。
髋臼骨折
北京积水潭医院 创伤科 吴新宝
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国际上从20世纪60年代开始对髋就骨折进 行系统的诊断`分型研究以及手术治疗，髋 臼骨折较其他关节内骨折的治疗水平相对落 后。
我愿从上世纪九十年代开始首先系统`全面 地引进国际上先进的髋臼治疗理念。
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17
高能量损伤，受伤 机制复杂
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18
伴有关节面压缩 的骨折
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入路选择不正确，导致骨折无法复位
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固定不恰当术后脱位
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髋臼的解剖
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正常髋臼向外`下`前倾斜
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髂骨翼 平面和 闭孔平 面之间 的夹角 大体接 近90度。
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91
㈥合并损伤
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1 股骨头损伤
股骨头骨折 肉眼可见的软骨磨损`凹陷 微观损伤
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2 神经损伤
坐骨神经损伤：
坐骨神经损伤率12.2﹪。如果有后脱位 存在，则可达18.3 ﹪ 。所以术前一定要 仔细检查并做好记录。
股神经损伤： 很少发生，可见于前柱骨折。
髂骨嵴
髂骨的骶髂关节处 髋臼顶部 后壁 坐骨结节 耻骨及耻骨联合
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宽臼是由髂骨`坐骨及耻 骨三块骨共同组成，称 为无名骨或称为髋骨。 这三块骨在骨骺闭合之 前由“Y”型软骨相连， 在骨骺闭合之后，相融 合为一体。
髋骨骨折除对关节面骨 折部分进行复位和固定 外，对其支撑部分进行 复位和固定同样重要。
及坐骨结节
＊ 前外侧面——臼的外侧 面
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前柱（髂骨——耻骨柱）
由髂骨和耻骨组成，从髂嵴 前方的顶点到耻骨联合，此 柱向前及向内侧凹陷，所形 成的弓由腹股沟韧带连接， 此柱可分为三部分：
髂骨部分 髋臼部分 耻骨部分
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髋臼的血运
髋臼周围有广泛的肌肉附着，并且有众多 的血管环，所以其血液供应很丰富。
发展为后脱位
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复位不满意， 多根针固定不 牢靠
克氏针脱入盆 腔，严重的创 发展为后脱位 伤性关节炎
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复位不满意， 克氏针脱入盆腔，
多根针固定不 严重的创伤性关 发展为后脱位
牢靠
节炎
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复位固定不当
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固定不牢靠，使头臼关系逐渐失去 完整性而发生骨性关节炎
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髋臼顶为球形，象一定王冠环形
绕在股骨头横断面的周围。
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髋臼区域，股骨头对应的前后柱由髋 臼窝分开。
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髋臼区域，股骨头对应的前后柱由 髋臼窝分开，向后为坐骨棘。
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后缘在坐骨小切迹处很宽
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前壁逐渐消失，坐骨支出现。
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股骨头坏死，创伤性关节炎发生
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术后发生脱位
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共对11例患者进行了随访
Merle d.Aubingne和Postel的评分标准
优：
2例
良及一般： 4例
差：
5例
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髋臼骨折解剖复杂 诊断`分型困难 手术入路选择 术中复位`固定难
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髋关节接触压力的变化
从座位站起时对后 壁的压力最大 18Mpa
行走时的峰值： 5-10Mpa
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负重与接触面积的关系
JRF=0.2-0.3XBW时： 股骨头仅和前壁及后
壁接触 JRF=0.5XBW时： 股骨头开始和髋臼顶
接触 JRF＞1。0XBW时： 股骨头和整个关节面
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32
髋臼的血运
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33
髋臼的血运
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髋骨内部结构和负重的关系
三组主要骨小梁系统：
骶骨——髋臼
低估——坐骨
低估——耻骨
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1。骶骨-髋臼 2。骶骨-坐骨 3。骶骨-耻骨 4。髂骨-髋臼
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髋臼的生物力学
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51
暴力来源于大粗隆： （沿股骨颈轴线传导）
髋关节处于外展内 收中立位
内旋 后下部骨折 外旋 前下部骨折
髋关节处于不同的 外展内收位
内收 高位横断骨折 外展 地为横断骨折
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暴力来源于膝部： （沿股骨干轴线传导）
髋关节处于屈曲90 度位
内收 后部骨折，后脱位 外展 后柱或横断骨折
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髋臼影像学包括
X线平片 CT扫描 三维CT+图像处理
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X线平片：
骨盆正位
患髋正位
闭孔斜位
髂骨斜位
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㈠骨盆正位
放射线球管中心对准耻骨联合
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骨盆正位观察内容
少见的双侧髋臼骨 折
骨盆环前方的骨折， 骶骨骨折
闭孔环髋骨翼的骨 折
均匀接触
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病理性生物力学
股骨头和髋臼关节面 之间的接触不完整时， 会产生局部压力过大， 软骨受到破坏，从而 导致创伤性关节炎的 发生。
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病理性生物力学
由于主要负重区在 股骨头和髋臼顶之 间，所以它们之间 的完整性对于判断 预后很重要！
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病理性生物力学
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㈢髋关节中心型脱位
五典型体征 多发生在双柱`横断及T形骨折 股骨头随远骨折端向内移位
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㈣创伤性休克
严重创伤 骨折端大量出血 颅脑及胸腹部损伤
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㈤腹膜后血肿
腹膜后组织松弛，出血易扩散
常形成出血综合症
可出现腹肌紧张，麻痹性肠梗阻
不能盲目性开腹探查术
髋臼的生物力学
BW： 体重 ABD： 外展力 JRF： 关节压应力
BWxa=ABDxb
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髋臼的生物力学
正常单腿站立情况 下：
JRF=2.5-2.8xBW
摆动期：
JRF=0.1-0.5xBW
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髋臼的生物力学
跳跃时： JRF=4.8-5.5xBW
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