【医疗信息化论文】HIS系统的闭环管理医保控费模块

HIS系统的闭环管理医保控费模块
王焕力①吴芳①王哲①
①安徽省立医院南区，合肥市政务区天鹅湖路1号，邮编：230036
摘要：社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要的政策，已得到了社会的高度重视。

医院对医保政策的执行情况，影响医院的信用评级和医院的医保待遇，建立医保控费系统势在必行。

我们希望通过全流程、闭环管理、多角色参与的控费系统，可以有效地提前控制了医院医保违规的情况，同时实现定额标准以内的人均住院费用的利用最大化，达到医院、医保病人、医保中心三赢的局面。

在执行了闭环管理医保控费模块后，我院有效的减少了医保核减，带来显著的经济效益，为以后医保精细化管理打下关键基础。

关键字：医保控费；闭环管理；减少医保违规
中图分类号：F840.684
引言：
伴随着我国医保覆盖面不断扩大，目前覆盖率达95%，成为全球最大的医保体系。

全民医保体系的建立，是新一轮医改至今的最大成果。

然而，随着覆盖面越来越广，医疗需求增长，导致全国各地的医保基金告急，政府管理部门不得不进行各种类型的医保控费，给医院管理带来了很大的挑战。

同时由于2010年以后参保人数趋于稳定，城镇、农村合作医疗医保筹资增速已出现明显下降，预计未来3年到5年内职工医保筹资总额增速将逐步回落。

这意味着，未来筹资增速将趋势性下降。

在按项目付费为主的医保结算方式下，医保筹资增速下降，长期看来必然会成为医疗支付的瓶颈，而控制医保支出将是未来各地医保要面对的问题。

开发本模块的目的是针对目前我院对接各类医保采用的按项目付费、按总额付费、按病种付费、按人均付费提供不同的付费方式，提供统一的解决方案，从而提高医院的医保管理，促进未来医院的可持续发展。

1.医保控费前期调研与技术实施方案确定
我院使用的数据库为InterSystems的Caché数据库与Ensemble集成平台。

Caché数据库是全球临床医疗应用系统的首选数据库，其特点是树形及后关系型，特别适用于医疗行业。

因行业比较单一，目前国内可以对其数据库集成的相关软件公司较少，所以我们可合作选择的方向不大，同时这套数据库所支撑的HIS专业性较高，开发难度、周期、成本都会相应增大，这就更加造成前期我们的想法思路难以实现，同时我们经过多方考察与调研，目前国内很少有成熟的第三方软件可以做到我们的需求。

经过多方讨论前期我们有两种方案：
1)把需求提出采用第三方软件来实现。

2)与HIS开发商合作，把需求提出由医院与开发商共同合作开发。

经过信息、医保部门多次讨论，我们一致认为，院方的开发能力与业务知识可以完整支撑与第三方合作开发，这种模式前期可能进度不快，但未来的需求准确度把握及后期的修改是有益处的。

综上所述最后我们选定第二种方案。

2.实施开发
2.1开发工具选择
Caché可以提供完整的第三方工具支持，所以我们采用比较流行的JQuery框架做B/S 架构界面，后台及接口采用HIS中使用的M语言及WebService方式。

2.2实施目标：采用闭环管理，流程图如下
2.3确定流程方案后，设计医保管理模式
按照目前我院实际医保管理方式，大致分为项目付费管理、人均付费管理、总额付费管理、单病种付费管理几大类。

单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。

简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。

因当地医保政策的特点，单病种付费要求异常严格，控制力度很大，医院一致亏损，系统对费用并未控制，医生在整个患者诊疗过程中前松后严。

例如某常见病，费用定额4000元，往往医生给患者做完常规检查即在诊疗前期后发现费用已花费接近定额一半，导致后续诊疗很难开展，只有超标才能保证患者康复出院。

基于这一特殊情况，我们在设计模块功能时把事前预防放在首位，以预防为主，控制为辅，让医生对整个诊疗过程中的技术开展与费用花费的全过程有一个清晰的了解，掌控费用花费过程，从而保证单病种患者费用不超标，见图1及图2：
图1
图1为配置界面，我们可以很方便的配置需要检测的病种，给出警戒值，强制拦截值等。

图2
图2为单病种监控界面，医生可以很方便的看到自己所管辖单元的单病种费用发生情况，合理控制费用。

2.4结合根据以上管理经验，设定精细化控费方式
在进行上述单病种管理上线，给临床科室简单试用后，其普遍反映功能很好，可以实时监测到患者总费用，方便制定诊疗计划，但系统能给出的辅助信息太少，无法在系统上对医生的行为给出干预，所以即使医生在诊疗过程中费用超了，但也没办法，因为不是每个医生都知道某些哪些药品或者诊疗项目应该需要少用或者不用。

理论上说医生的这种想法是非常好的，但实际我们发现非常难实现，在没有大数据作为运维支撑保证，我们无法提供有力的策略供控费模块使用。

后因当地卫生部门对目前患者人均总费用不太满意，与我院及其他医院相关部门沟通并听取控费意见后，当地卫生部门对全省患者分析，制定了25类可替代药品及部分可使用材料的目录。

我院根据这一政策建议，并根据先前管理经验设定了相关知识库及策略库。

1）25类药品费用控制策略：按照卫生部门建议，这25类药品在医院使用中，要遵循第二年不超过第一年费用的60%，以后逐年递减。

我院结合这一建议，结合在用的药品库，筛查100多种，并按类别分类，按同类药品当年不超过往年60%的规则进行控制。

2）病种材料控制策略：结合医生部门建议与我院实际情况，我们把单病种使用的常见材料及诊疗项目一一列举出来，如果医生不是按照这一目录使用，则系统给出建议或控制，不让其使用。

3）诊断控制策略：我院原先在执行单病种政策过程中，为了减少医院损失，有部分科室并未将符合单病种政策的患者按单病种执行，导致后期大量被医保管理中心核减。

结合这一实际情况，在与医务、医保、病案等部门充分沟通后，我们设计开发病种诊断对应关系控制模块，对符合单病种的诊断给出提示或者控制，让其按照单病种方式来执行。

2.5实行按单病种控费模块后的工作计划
实际运行过程中，经过多次讨论与修正，上述单病种控费效果良好，按照原先全流程、闭环管理、多角色参与计划，我们继续开发出按人次控费、按项目控费、按总额付费，并建立医院医保智能监控管理模块供各个脚色使用。

现在部分项目已经试运行，效果良好。

3.结论
医保管理控费模块可以针对不同的付费方式(按项目付费、总额付费、病种付费、人均付费)提供了事前预测、事中控制、事后分析的全流程解决方案。

并可以实时监控医保基金合理化使用情况。

针对限制用药、频繁就医、超高费用、超量用药、过度用药、不合理入院、分解住院等提供了可定制的监控规则。

通过本系统预置的规则定义、事前提醒系统、事中监控系统、内嵌的事后管控分析系统，将原始的分散的医保费用超标、核减等管理模式变成体系化的、闭环的管理，将院领导、医保办、科主任、医生四种角色的职责通过医保质量精细化管理软件进行明确定义、联通起来。

使用医保管理控费模块后，效果显著，但同样存在不足，我们应该根据用户需求，进一步完善，实现以后的院级医保精细化管理的目标。

参考文献：
1.蔡木禹. 医保费用定额支出干预对临床合理用药的影响[J].中国药房，2014年02
期
2.胡华. 三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院,2014年01期。