2010混合痔病历模板概要.

住院病历（一）

首次病程记录

2012-10-07 13：50

患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大

病例特点：

1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混

合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱

出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

。

3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T：36.6℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：结果待回报。

初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病

诊断依据：

1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4、电子肛肠镜检查结果示：

5、辅助检查：结果待回报。

鉴别诊断：

1、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的外痔上方肛管有纵行裂口，排便时有剧烈疼痛，便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，常持续数小时。两者不难鉴别。

2、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。脱出物为直肠粘膜，形圆、面平滑，可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。

3、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有的如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬、形小、不出血，与痔不难鉴别。

治疗计划：

1、肛肠外科入院护理常规；

2、Ⅱ级护理，糖尿病饮食；

3、完善术前各项常规检查；

4、择时手术治疗；

5、向家属及本人交代病情，并术前签字；

6、请示上级医师指导诊治。

医师：

病程记录

2009-11-11 10：30 刘德发主治医师查房记录

患者，女性，62岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。入院时患者一般情况可，精神饮食可。查体：T：36.6℃，BP：140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR：69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛门紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。术前检查结果回报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及梅毒均呈阴性。血型：B型，血糖7.8 mmol/l，余无异常。心电图无明显异常。刘德发主治医师查房后指示：该患诊断明确，无手术禁忌症。定于今日上午11：30在骶麻下行混合痔外痔剥离内痔结扎（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术。

医师：

术前小结

姓名：杨伯玲性别：女年龄：62 住院日期：2009-11-11 现住院第 1 天住院诊断：环状混合痔、2型糖尿病

诊断依据：

1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何治疗。2008年3月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片0.25g，每日三次，盐酸吡格列酮片15mg，每日一次，现血糖控制在7.8 mmol/L左右。为求进一步治疗特来我院，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。

拟行手术：混合痔外剥内扎术（复杂）+肛门括约肌检括术+混合痔注射术

手术指征：环状混合痔伴脱出。

麻醉选择：骶麻

手术日期：2009-11-11

术前准备：

1、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；

2、术前禁食水；

3、术区备皮；

4、清洁灌肠。

术中注意：

1、术中彻底止血；

2、术中保留括约肌功能；

3、术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄。

术后处理：

1、预防感染，对症、支持、观察治疗；