南京医科大学一附院心内科李新立教授_OK

二、急性心衰患者
如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）
为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）
0.0
PLC 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 92
PLC 54
19
13
9
8
4
2
2
2
TLV 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95
TLV 38
23
14
12
10
7
5
3
1
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Months in Study
NYHA Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ类，A级） ②非缺血性心肌病：LVEF≤35%，
NYHA Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ类，B级）
2021/8/25
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射血分数保留性心衰
射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：
主 1.典型的心衰症状及体征 要 2.心脏（主要是左室）不大，LVEF ≥ 45% 表 3.有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/ 现 张功能障碍。
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
–适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
•噻嗪类
–适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
•保钾利尿剂
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制
–血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 –有肾功能损害倾向
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血管加压素(抗利尿激素)
• 名称：血管加压素，精氨酸血管 加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)
• 唯一主要影响水排泄的激素 • 在下丘脑的视上核和室旁核合成 • 通过神经干输送到垂体神经叶
（后叶）中贮存， 需要时分泌 至血液中
垂体前叶
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ＡＶＰ
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长期随访：安全性佳
•应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)
•治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)
•改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）
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心衰合并心房颤动的处理-控制心室率
一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：
单药治疗：
首选β受体阻滞剂（I类，A级）
不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级） 以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）
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*以前关注点都在生存率方 面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
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慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
LVEF≤35% + • LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。 (NYHA Ⅲ-Ⅳa) • 非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）
• 常规起搏指针，预计心室起搏 40%（Ⅱa，C)
LVEF≤35%+ NYHA II级
• LBBB且QRS≥150ms（I，A）。 • LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
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HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
限水：
严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。
轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
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HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级）
23、、β醛-受固体酮阻受滞体剂拮（抗I剂类（，IA类/B，级A）/B级} ）降低SCD
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者
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需要特殊干预。
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心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
BNP ，NT-
proBN P
超声 心动 图
心电 图
胸片
血常规 ，生化 ，甲功
等
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Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population)
托伐普坦 安慰剂
1.0
p<0.05
0.9
Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.979
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2 Hazard Ratio: 1.065 0.1 95% CI Limits: 0.973,1.165)
2
心衰的分类—依据LVEF
分类
EF （％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
或舒
其他 考虑
4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、 房颤。
因素 5.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。
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射血分数保留性பைடு நூலகம்衰的治疗
治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗
•积极控制血压
收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级） 优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
– LVEF≤45% – 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
• 应用方法
– 0.125 0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 – NYHAⅠ级不应用
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慢性心力衰竭的治疗新进展
窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征
• 窦性心律的HF-REF患者 • 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、
• 特殊检查—选择
心肌活检
心脏核磁
负荷超声 、食道超
声
心肌核素
,PET
冠脉造影
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BNP和NT-pro BNP的新运用
•诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准 ：
•评价严重程度和预后
BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml
慢性心衰的排除标准
•动态监测可作为评估心衰：疗效评估的辅助手段
• ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题
• 尽早形成两药“孰金先三孰角后”并不重要，关键是尽早合用
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
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慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄 入<2g/d。
苏麦卡®可持续四年提升并维持血钠在正常范围， 耐受性良好
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Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.
EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率
Proportion Remaining in Study
Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population)
二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
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HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，
除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
– BNP/NT-proBNP水平降幅BN≥NT3-Pp0r%o3B—5NpP治g/m疗1l2有5pg效/m的l 标准
2021/8/25
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慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标 – 改善症状: – 防止和延缓心室重构 – 减少住院 – 改善生存率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
2021/8/25
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慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
联合２种药物治疗：
如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）
β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺 碘酮（Ⅱb类，C级）
β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可 以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）
仍NYHAⅡ级 LVEF≤35%
窦律，LBBB 且 QRS≥130ms
窦律、非 LBBB且
QRS≥150ms
窦律，LBBB 且 QRS≥130ms
考虑CRT/CRT-D
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终末期考虑LVAD和/或心脏移植
LVEF≤35% ICD一级预 防
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HF-REF治疗新进展—CRT的适应证
扩大到II级+严格的限定 • LBBB且QRS≥150ms（I，A）。
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Months in Study
Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)
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HF-REF的药物治疗——地高辛
• 适应证（Ⅱa类，B级）
– 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状
LVEF≤35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不 到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。
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植入式心脏转复除颤器（ICD）
适应证：
•二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动 过速伴血流动力学不稳定 (Ⅰ类，A级)。
•一级预防： ①缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF≤35%
醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最 大耐受剂量 • 心率仍然≥ 70 次/ 分 • 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）
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慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分
经优化药物治疗3-6个月
ICD的一级 预防
仍NYHA Ⅲ-Ⅳa级 且LVEF≤35%
2014中国心力衰竭(慢性及右心) 指南解读
南京医科大学第一附院心内科 李新立教授
2021/8/25
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心力衰竭定义
心脏结构或功能的 异常 心室充盈或 射血能力受损
症状: 呼吸困难 乏力
体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升 高 水肿
引起心衰的原发病：
冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病
2021/8/25
ACEI(或ARB)+β受 体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
2021/8/25
加伊伐布雷定
地高辛
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实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。