心脏外科手术同意书-主动脉夹层自费项目同意书
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部分自费药和用品可能需自购
１、白蛋白免疫球蛋白
２、脂乳氨基酸及其他静脉营养物质
３、抗生素：泰能稳可信
４、肠道营养药物，部分麻醉镇静药物等（异丙酚）
患者家属意见：
签字： 年月日
自费器材、药物使用同意书北京Βιβλιοθήκη XXX医院病人姓名年龄
性别
住院号
诊断
主动脉夹层动脉瘤
手术名称
主动脉内支架放置术
一、使用目的及原因：
挽救生命和促进恢复
二、患者术中术后可能应用以下药物及器材，应用均为必须抢救所需，可能涉及完全自费或部分自费：
进口带膜支架价值约13万元需全部自费，国产带膜支架价值约７万元需全部自费(仅为材料费)。
１、白蛋白免疫球蛋白
２、脂乳氨基酸及其他静脉营养物质
３、抗生素：泰能稳可信
４、肠道营养药物，部分麻醉镇静药物等（异丙酚）
患者家属意见：
签字： 年月日
自费器材、药物使用同意书北京Βιβλιοθήκη XXX医院病人姓名年龄
性别
住院号
诊断
主动脉夹层动脉瘤
手术名称
主动脉内支架放置术
一、使用目的及原因：
挽救生命和促进恢复
二、患者术中术后可能应用以下药物及器材，应用均为必须抢救所需，可能涉及完全自费或部分自费：
进口带膜支架价值约13万元需全部自费，国产带膜支架价值约７万元需全部自费(仅为材料费)。