施放气球作业申报表

施放气球作业申报表
填表时间：年月日
申报单位XX公司
详细
地址
XX市XX区XX路XX号
邮政
编码
51XXXX
法定代表人张三法人资格证号XXXXXX 联系
电话
XXXXXXX
施放负责人李四性别X 资格证号XXXXXX联系
电话
XXXXXXX 身份证号XXXXXX
经办人王五性别X身份证号XXXXXX 联系
电话
XXXXXXX
施放气球
资质证号
XXXXXX 施放事由XXXXXXX
拟施放时间20XX年XX月XX日XX时XX分起至XX月XX日XX时XX分止
拟施放地点
[自由气球需标明
施放点经纬度]
XX区XX路XXXX
气球种类自由气球（）
系留气球（√）
气球
数量
XX个
充灌
气体
X气
升放
高度
XX米
快速放
气装置
有（无）
与升放点水平距离最近的建筑物名称XX楼
该建筑
物高度
XX米
与升放点
水平距离
XX米
升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称）易燃易爆场所XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米架空电线XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米高建筑物XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米高大树木XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米通信线XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米其它可能影响升放
安全的物体
XXXX 高度XX米与升放点水平距离XX米本次作业人员情况
姓名性别年龄资格证号码身份证号码
1 李四男XX XXXXXX XXXXXX
2 王五女XX XXXXXX XXXXXX
3 陈六男XX XXXXXX XXXXXX
4
5
6
7 8
施放单位负责人签章：
施放单位：（单位印章）
年月日施放场地管理权人意见：
负责人：（单位印章）
年月日
申报材料是否齐全空管部门意见
审核人：
年月日负责人：
年月日
不批准施放理由审批意见
负责人：（单位印章）年月日负责人：（单位印章）年月日
批准编号
[需连同施放单位名称悬挂于球体及其悬挂物上]
（）气审准字【】第号此表一式三份广东省气象局监制。