肾内科教学药历范文题库

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病区：肾内科床号 25床药历编号 WB2011090201 创立人 xx
姓名*** 性别* 出诞辰期** 年** 月** 日住院号******
住院时间： 2011 年 9 月 2 日出院时间： 2011 年 9 月 12 日
籍贯： ** 民族： ** 工作单位： ***
家庭电话： **** 联系地点： ****
身高 (cm) 170 体重 (kg) 70 体重指数24.2 kg/m2 血型O 型血压 mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2
不良喜好（烟、
无抽烟、喝酒史，否定药物依靠史
酒、药物依靠）
主诉：发现高血压 20 余年，胸闷 1 年余，加重一周
现病史：患者 20 余年前发现血压高升，最高160/100mmHg，长久口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。

1 年前无显然诱因出现胸闷，连续约
10 余分钟可自行缓解，发生与活动没关。

于我院行冠脉CTA 示：左冠状动脉
前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭小；左冠状动脉前降支远段心肌
桥。

赐予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。

1 周前患者再发胸闷不适，
伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可连续数
分钟，无显然心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。

外
院行心电图检查发现左边胸部皮疹，有触痛。

9 月 2 日胸闷发生行心电图示：
Ⅱ、Ⅲ导联 ST 段抬高。

即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10
分钟后复查心电图示： ST 段回落，为进一步诊治来我院就诊。

患者起病以来
无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无
恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。

大小便无异样，体重无显然改变。

查体：体温： 36.0 ℃，脉搏： 84 次 /分，呼吸： 18 次/分，血压： 115/74mmHg。

左边第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。

心前区无隆起，心
尖搏动未见异样，心浊音界未见异样，心率84 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音，没心包摩擦音。

颈动脉搏动未见异样，颈静脉无怒张，肝
颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动优秀，未闻及血管杂音。

双下肢无浮肿。

双
足背动脉搏动优秀。

协助检查：2011-9-2 157 医院心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联 ST 段抬高。

既往病史：糖尿病病史 5 年，口服降糖药物控制血糖。

十二指肠溃疡病史10 年，未予治疗。

否定肝炎、结核、传得病史，否定手术、外伤史，否定输血史，预防
接种史不详。

既往用药史：
患者高血压病史20 余年，自诉长久口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦
片控制血压； 2010 年 7 月调整为氯沙坦钾片 100mg× qd；比索洛尔片 5mg× qd 控制血压。

2010 年 7 月因冠芥蒂（不稳固性心绞痛）住院治疗，赐予口服阿司匹林100mg× qd
抗血小板治疗及阿托伐他汀钙 20mg×qd+非诺贝特胶囊 200mg×qd 降脂治疗。

2011 年 9 月 2 日患者胸闷发生行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST 段抬高。

外院予氯比格雷 300mg 口服及低分子肝素钙皮下注射。

2006 年发现糖尿病，口服阿卡波糖片50mg×tid 、盐酸二甲双胍片500mg×tid 降糖治疗。

家族史：生于广东省广州市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史。

无抽烟、喝酒史。

已婚育，配偶健在，2 子健在，母亲患冠芥蒂，兄弟姐妹健在，否定家族
性遗传病史。

伴发疾病与用药状况：无
过敏史：否定食品、药物过敏史
药物不良反响及处理史：无
住院诊断：
1、高血压 2 级
2、冠芥蒂急性冠脉综合症
3、2 型糖尿病
4、带状疱疹
出院诊断：
1、高血压 2 级
2、冠芥蒂急性下壁心肌梗死泵功能I级
3、2 型糖尿病
4、带状疱疹
5、上呼吸道感染
初始治疗方案（ 9 月 2 日）
阿司匹林肠溶片
氯吡格雷片
阿托伐他汀钙片
地尔硫卓缓释片
单硝酸异山梨酯缓释胶囊埃索镁拉唑镁肠溶胶囊缬沙坦胶囊
瑞格列奈片
格列齐特缓释片
低分子肝素钠100mg× qn×po
75mg× qd×po
20mg× qd×po
90mg× qd×po（9 月 8 日停用）50mg× qd×po（9 月 11 日停用）20mg× qd×po
80mg× qd×po
1mg× tid×po（9 月 5 日停用）30mg× bid× po
0.4ml×qd×皮下注射
初始治疗方案剖析：
该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20 年，糖尿病病史 5 年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征赐予的药物治疗包含：
抗血小板、抗凝治疗：关于急性冠脉综合征患者，应赐予抗血小板、抗凝治疗。

该
患者从 2010 年 7 月起即开始口服阿司匹林100mg× qd 作为冠芥蒂一级预防，本次住院
考虑急性冠脉综合征，加用氯吡格雷双联抗血小板，足量皮下注射低分子肝素钠抗凝，
药物种类剂量适合。

因为该患者年纪超出60 岁，既往有十二指肠溃疡病史，依照《抗
血小板药物消化道伤害的预防和治疗中国专家共鸣》，阿司匹林 +氯吡格雷两重抗血小板
治疗应赐予质子泵克制剂预防消化道出血，该患者赐予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg ×qd，药物剂量适合。

ACEI/ARB：能够改良心室功能和心脏重构，是冠芥蒂ABCDE方案之一。

关于归并 2 型糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB作为降压药物的首选。

该患者从2010 年 7 月即口服氯沙坦钾 100mg×qd 降压治疗，住院后赐予缬沙坦胶囊80mg× qd，固然药物及剂量适当，但仍使用氯沙坦钾更适合。

降脂治疗：关于冠芥蒂诊断明确的患者，ATPIII 指南及近期临床循证医学的研究结
果均重申加强降脂治疗。

该患者高血压20 余年，糖尿病 5 年，有冠芥蒂家族史，拥有
多个危险要素，加强降脂、稳固斑块对该患者的长久预后有重要意义，LDL达标值为〈2.1 ，能达到的话，最好 <1.8 。

患者 2010 年 7 月即开始口服阿托伐他汀钙20mg×qd 降脂治疗，该次住院连续原治疗，可复查血脂再调整剂量。

硝酸酯类：扩充血管，减低心肌耗氧，增添冠脉供血。

该患者赐予单硝酸异山梨酯
缓释剂型，药物及剂量选择适合。

患者 9 月 2 日胸闷发生时 ST 段抬高，予氯比格雷及低分子肝素钙后复查ST 段回落，
不清除冠状动脉痉挛的可能，可使用地尔硫卓。

患者心率80 次/ 分，血压 115/74mmHg 应启动 ?-受体阻滞剂治疗， ?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管
病死率及非致死性心梗的复发率。

患者长久服用?-受体阻滞剂，不宜忽然停药，以防病
情频频，甚至加重。

?-受体阻滞剂和对地尔硫卓联用时应监测心率，假如不可以耐受，建
议单用 ?-受体阻滞剂。

患者 2 型糖尿病 5 年，长久口服降糖药控制血糖，当前赐予瑞格列奈片
1mg× tid、格列齐特缓释片 30mg×bid 控制血糖，瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌
剂，作用体制邻近，增添低血糖的发生率，不建议联合应用，且该患者为老年冠芥蒂患
者，低血糖发生率及危害性更大。

联合患者肝肾功能，可考虑格列齐特联合а-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。

格列齐特缓释片qd 即可， bid 应监测血糖，以防低血糖发生。

患者带状疱疹诊断明确，带状疱疹临床分为前驱期、活动水疱期、慢性期，在活动的
水疱期 72 小时内开始抗病毒治疗能加快皮损康复，减少痛苦连续时间。

超出72 小时对
于改良后遗神经痛成效不好，但可减少再激活。

该患者带状疱疹诊断明确，患者活动的
水疱期超出一周，建议赐予口服抗病毒治疗。

初始药物治疗监护计划：
每天监护患者生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压、心率。

监护脉搏、血压、心率
以评估药物疗效和不良反响，以便实时改正药物及药物剂量。

患者血压达标应
〈130/80mmHg，但缩短压不得〈 90 mmHg，沉静心率 60 次左右但不得〈 55 次。

如血压和心率降落过程中，出现头晕等不适应调整剂量以减缓血压和心率降落速度和
幅度。

每天察看并记录患者病情变化：能否有胸闷、胸痛症状，胸闷、胸痛发生性质、频
度、强度、诱因、连续时间等，以评估药物疗效。

如有胸闷症状应实时行心电图监
测。

检测心肌酶谱。

每天监护能否有消化道不适和出血症状：患者中老年，双联抗血小板治疗联合抗凝血酶治疗，既往有十二指肠溃疡，为消化道出血的高危人群，即便使用了质子泵克制剂仍需要每天察看患者能否有消化道不适症状，能否有黑便，必需时复查大便隐血和血惯例，察看血红蛋白的变化状况。

还要注意咨询患者能否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其余出血表现。

复查血脂状况：患者长久口服阿托伐他汀钙降脂治疗，需复查血脂状况，判断血脂
能否达标，能否需要调整剂量。

复查肝功能并咨询患者能否有肌痛乏力等症状。

每
天监测血糖：患者长久口服降糖药控制血糖，需要复查糖化血红蛋白，目标为小于
6.5%，需要每天监测空肚血糖及餐后血糖，注意认识患者能否居心悸、头晕、大
汗等低血糖的表现。

评论患者多器官受损状况，特别是肾功能状况，以指导药物治疗：有高血压、糖尿病
病史多年，需要评估微血管及精神病变的状况，咨询患者能否有四肢感觉异样，
视力能否有改变，复查尿惯例、尿蛋白肌酐比值或 24 小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估能否归并肾脏伤害。

每天察看并记录带状疱疹进展：皮损能否有增加加重的表现，局部痛苦能否改良以
及有无其余不适。

必需时启动抗病毒药物治疗。

其余主要治疗药物：
9 月 4 日伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po
9 月 4 日甲钴胺片500mg×tid× po
9 月 5 日阿卡波糖片50mg×tid× po（9 月 7 日调整剂量）
9 月 7 日阿卡波糖片100mg×tid× po
9 月 7 日0.9% 氯化钠注射液 500ml×qd× ivdrip （暂时医嘱）
9 月 8 日0.9% 氯化钠注射液 100ml+头孢孟多酯钠 1g×bid ×ivdrip （暂时医嘱）
9 月 8 日0.9% 氯化钠注射液 500ml+10%氯化钾 10mlbid ×ivdrip （暂时医嘱）
9 月 8 日复方氯化钠注射液 500ml×qd× ivdrip （暂时医嘱）
9 月 9 日复方氯化钠注射液 500ml×qd× ivdrip （暂时医嘱）
9 月 9 日美托洛尔片12.5mg× bid× po
9 月 10日头孢孟多酯钠 1.5g+生理盐水 100ml× bid×静脉滴注
注：未标明药物均为出院时停用
药物治疗日记
2011年 9月 2日
患者因“发现高血压20 余年，胸闷 1 年余，加重 1 周”于 2011 年 9 月 2 日 16 点入院，住院诊断为： 1、高血压 2 级；2、冠芥蒂急性冠脉综合症；3、2型糖尿病；4、带状疱疹。

诊断重点：患者高血压20 余年，最高 160/100mmHg，依照高血压分级标准符合高血压 2 级；患者频频胸闷一年， 2010 年 7 月诊断为冠芥蒂，不稳固型心绞痛，近来
再发胸闷、胸痛，心电图有ST 段抬高，考虑急性心梗，诊断急性冠脉综合征建立，复
查肌钙蛋白；患者2006 年外院查空肚血糖大于8.0mmol/L ，随机血糖 11.6 mmol/L ，诊断 2 型糖尿病建立，病史 5 年；患者住院一周前行心电图发现左边胸部皮疹，有触痛，
住院查体左边第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，未过胸骨中线，伴触痛，患者既往
无过敏史、接触性皮炎病史，带状疱疹诊断明确。

*** 2011年 9月 3日
主诉：患者诉皮疹处有触痛，无胸闷、胸痛，没心悸、头晕，无胃部不适，食欲可，解
成形黄色软便一次，自诉起病以来未觉麻痹等感觉异样，无肌痛乏力及视物改变。

查体：体温 36.3℃，心率 78 次 /分，律齐，血压： 104/69mmHg。

左边第四肋间可见散在
皮疹，局部见水泡，较前对比无显然增加。

检查：超敏肌钙蛋白 I 定量 0.101ng/mL； CK-MB 定量 2.34ng/mL ；肌红蛋白定量
155.80ng/mL；空肚葡萄糖 9.1mmol/L ；谷丙转氨酶 47U/L ；谷草转氨酶 33U/L ；肌酐 77
μmol/L ；尿素氮 3.8mmol/L ，钾 3.73mmol/L ；前 -脑利钠肽 74.3pg/mL；血浆 D- 二聚体
9
86μ g/L；国际标准化比率 1.07；WBC 7.16×10 /L ；血红蛋白 141g/L ；
诊断经过：连续当前药物治疗方案。

剖析与监护：患者血压控制达标，空肚血糖未达标，应控制在 7 以下，每天监测血糖。

患
者肝肾功能稳固，基于患者高血压糖尿病病史多年，建议行眼底检查及微量蛋白尿的
筛查。

连续监测心肌酶谱变化。

***
2011年 9月 4日
主诉：患者诉皮疹处仍有触痛，无胸闷、胸痛发生，没心悸、头晕，无胃部不适，未
解大便，小便无异样。

查体：体温 36.6℃，脉搏： 75 次 /分，血压： 110/65mmHg，心率 75 次/分，律齐，肠鸣音 4 次/分。

皮疹较前对比无显然增加。

检查：总胆固醇 2.51mmol/L ；低密度脂蛋白胆固醇 1.24mmol/L ；甘油三酯 1.96mmol/L；尿
蛋白定量 0.09g/24h；尿微量白蛋白 /尿肌酐 0.7mg/mmoL；肌红蛋白定量 33.80ng/mL； CK-
MB 定量 9.77ng/mL；超敏肌钙蛋白 I 定量 5.087ng/mL；钾 3.95mmol/L；昨日早饭前空肚血
糖 6.3mmol/L ，三餐后血糖分别为 11.6mmol/L、 13.8mmol/L 、12.5mmol/L 。

诊断经过：皮肤科会诊建议加用伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid ×po 抗病毒；甲钴胺片
500mg×tid× po 营养神经，拟行冠脉造影 +植入支架治疗，其余药物无调整。

临床药师
建议停用瑞格列奈，加用阿卡波糖 50mg×tid 。

剖析与监护计划：患者胸痛，心电图 ST 段抬高，肌钙蛋白显然高升，急性心梗诊断建立，有行冠脉造影 +植入支架的指针；今天加用伐昔洛韦抗病毒治疗， 0.3g× bid 剂量适合。

伐
昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物，为疱疹病毒克制剂，口服生物利用度更高，治疗
疗程 7～10 日，治疗过程中察看皮损愈合状况判断疗效，见告患者饭前空肚服用，为防
止阿昔洛韦在肾小管堆积造成肾脏伤害，见告患者增添饮水量，每天察看患者尿量及性
状，一周内复查尿惯例及肾功能。

甲钴胺为内源性的辅酶B12，可克制神经退变，减少疱疹
病毒惹起的后遗神经痛， 500mg×tid 剂量适合，该药物常有的不良反响为消化道症状，注
意察看患者能否有腹痛、腹泻、胃部不适等症状。

患者胆固醇达标，甘油三酯仍
然偏高，注意饮食控制，连续监测血脂，暂不调整阿托伐他汀剂量。

三餐后血糖未达标，应控制在 8~10，理想 <7.8。

***
2011年 9月 5日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发生，没心悸、头晕，无胃部不适，晨解大便一次，小便
无特别，未诉其余不适。

查体：体温 36.6℃，心率 70 次 /分，律齐，血压： 124/70mmHg。

皮疹较前对比无显然增多。

昨日早饭前空肚血糖 4.7mmol/L ，三餐后血糖分别为14.9mmol/L 、15.9mmol/L 、15.8mmol/L 。

检查：复查心电图提示：Ⅲ导联R 波较前对比渐渐消逝。

诊断经过：患者及家眷要求行内科守旧治疗，并要求行冠脉 CTA 检查，拒绝行冠脉造影+植入支架。

今天停用瑞格列奈，加用阿卡波糖 50mg× tid。

剖析与监护计划：患者连续 2 日三餐后血糖高，空肚血糖达标，患者自诉住院前长久口
服阿卡波糖控制餐后血糖，考虑患者餐后血糖不达标的原由可能有降糖药物的调整及住院
后活动量减少及饮食变化相关。

瑞格列奈与格列齐特均为胰岛素促泌剂，不建议联用，调
整为阿卡波糖 50mg× tid 品种剂量适合。

注意察看患者有无消化道症状，连续每天监测
血糖调整药物剂量。

*** 2011年 9月 6日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发生，没心悸、头晕，无胃部不适，胸部皮疹好转。

查体：体温 36.8℃，心率 68 次 /分，律齐，血压： 130/68mmHg。

胸部无新发皮疹，原有皮疹范围减小。

检查：心脏彩超示：左房 37mm、左室 42mm、右房 35mm、右室 33mm、室间隔 12mm、LVEF65.1%。

1、切合冠芥蒂下璧心肌堵塞（堵塞面积小） 2、切合高血压病心脏病改
变 3、主动脉硬化 4、二尖瓣及三尖瓣返流（轻度） 5、左室缩短功能正常、舒张适应性减退 6、左室假腱索。

糖化血红蛋白 6.8%。

昨日早饭前空肚血糖 5.0mmol/L ，三餐后血糖分别为 4.9mmol/L、 16mmol/L 、 20.1mmol/L 。

诊断经过：当前患者有行冠脉造影 +支架植入术指征，患者及家眷不一样意手术，要求
守旧治疗，治疗方案暂无变化。

中、晚饭后血糖控制不好。

临床药师建议可增添阿卡波
糖的剂量，如成效不好，必需时可行胰岛素治疗。

剖析与监护计划：告之冠脉造影 +植入支架的重要性以及内科治疗的重要性，近几天无
症状其实不等同于病情已稳固，近期需注意歇息、保持大便畅达，不行不以为然。

万波2011年 9月 7日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛发生，没心悸、头晕，无胃部不适，胸部皮疹显然好
转，触痛减少。

查体：体温 37℃，脉搏： 70 次 /分，血压： 144/98mmHg。

心率 70 次/分，律齐，各瓣膜
听诊区未闻及病理性杂音，没心包摩擦音。

胸部皮疹范围减小，水疱处结痂。

检查：冠状动脉 CTA 示： 1.右冠状动脉中远段软斑块并管腔中度狭小； 2.左冠状动脉前降支远段浅表型心肌桥，管腔未见显然狭小； 3.第一对角支近段混淆斑块，管腔轻度狭
小； 4.第一对角支远段纵深型心肌桥，管腔未见显然狭小。

昨日早饭前空肚血糖
7.7mmol/L ，三餐后血糖分别为11mmol/L、 20.1mmol/L 、 21mmol/L 。

诊断经过：心脏超声有显然室壁运动异样，急性心肌梗死明确，有行冠脉血运重修指征，
拟行冠脉造影 +支架植入术，家眷赞同。

今天增添阿卡波糖剂量至 100mg× tid 。

暂时给
予 0.9%氯化钠注射液 500ml ivdrip 。

剖析与监护：患者拟行冠脉造影 +支架植入术，归并 2 型糖尿病，且为中老年患者，易发
生造影剂肾伤害，造影前后充足水化，见告患者增添饮水量，术后记录进出量，一周内复
查肌酐水平，患者连续 2 日三餐后血糖仍高，增添阿卡波糖剂量，大剂量时消化道不适发
生率增添，注意察看患者有无消化道症状，连续每天监测血糖察看加量后血糖的变化。

***
2011年 9月 8日
患者今天上午在 DSA 行选择性冠脉造影术 +支架置入，置入药物支架一枚，术中患
者未诉特别不适，血流动力学安稳，平车安返病房。

诊断经过：暂时赐予 0.9%氯化钠注射液 100ml+头孢孟多酯钠 1g× bid ×ivdrip，分别术前 1 小时和术后使用。

暂时术前赐予 0.9%氯化钠注射液 500ml+10%氯化钾 10ml×ivdrip ，术后赐予复方氯化钠注射液 500ml× qd×ivdrip 和 0.9%氯化钠注射液 500ml+10%氯化钾10ml×ivdrip。

停用地尔硫卓缓释片。

临床药师建议在心率、血压赞同状况下实时加用
β- 受体阻滞剂。

监护计划：术后 72 小时应察看有无皮疹等过敏反响发生，伤口渗血有无，有无胸痛、
胸闷等不适，监测24 小时进出量，血 K ，心电图，生命体征、肾功能。

患者归并 2 型糖尿病，行心脏介下手术，建议术前预防应用头孢菌素一次即可，术后 24 小时停用。

患者急
性心梗诊断明确，居心肌桥，β- 受体阻滞剂对患者更有利，故停用地尔硫卓，加用β - 受
体阻滞剂。

***
2011年 9月 9日
主诉：患者无胸闷、胸痛不适，没心悸、头晕，穿刺部位无痛苦，无胃部不适，胸部皮
疹显然好转。

昨日静脉输液量1620ml，饮水量约 1500ml，尿量 3400ml。

未解大便。

查体：体温 36.9℃，脉搏： 75 次 /分，血压： 150/86mmHg。

心率 75 次/分，律齐，皮疹好转。

检查：谷丙转氨酶 40U/L；谷草转氨酶 47U/L ；CK78U/L ；CK-MB13U/L ；7 日早饭前空肚血糖 6.2mmol/L ，三餐后血糖分别为 7.9mmol/L 、13.9mmol/L 、12.2mmol/L 。

8 日早饭前空肚血糖 5.0mmol/L ，三餐后血糖分别为 7.0mmol/L 、5.0mmol/L 、9.4mmol/L 。

诊断经过：今天加用美托洛尔12.5mg× bid×po。

暂时赐予复方氯化钠注射液500ml×ivdrip。

剖析与监护：该患者归并糖尿病，β-受体阻滞剂可能影响胰岛素开释及掩饰低血糖反
应，需要增添监测患者血糖变化的次数，在患者感觉不合时实时测微机血糖。

患者血压
150/86mmHg，心率 75 次 /分，偏高，每天监测依照血压、心率调整β-受体阻滞剂的剂量。

此外，冠脉造影 +支架植入术围手术期不宜将血压降至过低，不然易发生支架内血
栓
***
2011年 9 月 10日
主诉：患者无胸闷、胸痛不适，没心悸、头晕，无显然咳嗽、咳痰，无畏寒等不适，无
胃部不适，昨日下午发热，体温最高37.3℃。

大小便无特别。

查体：脉搏： 70 次/分，血压： 143/83mmHg。

心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音，没心包摩擦音。

双肺呼吸音清楚，两侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜
摩擦音。

伤口无渗血。

检查：白细胞 9.78×109/L ；中性粒细胞 6.61×1012/L ；血钾 3.59mmol/L ，肌酐 83μmol/L ；尿素氮 3.8mmol/L 。

空肚血糖 5.5mmol/L ，三餐后血糖分别为 10.6mmol/L 、11.9mmol/L、10.9mmol/L 。

诊断经过：今天加用头孢孟多酯钠 1.5g+生理盐水 100ml× bid×静脉滴注。

剖析与监护：患者术后出现低热，无显然咳嗽、咳痰，无畏寒等不适，术后血象不高，
没有抗生素抗感染治疗的临床指征，且头孢孟多酯钠半衰期较短只有0.5 小时，需要每日给药 4 次， bid 给药频次不适合。

患者术后复查血钾、肌酐正常，肾功能稳固。

***
2011年 9 月 12日
主诉：患者自诉无胸闷、胸痛不适，没心悸、头晕，无发热，无咳嗽、咳痰，大小便
无特别。

查体：体温 36.5℃，脉搏： 67 次 /分，血压： 140/75mmHg。

心率 67 次/分，律齐，双肺呼吸音清楚，两侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。

诊断经过：患者状况稳固今天予带药出院。

出院带药方案：
1、阿司匹林肠溶片
2、氯吡格雷片100mg×qn×po 75mg×qd×po
3、阿托伐他汀钙片20mg×qd×po
4、埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po
5、缬沙坦胶囊80mg×qd×po
6、美托洛尔片12.5mg× bid× po
7、格列齐特缓释片30mg×bid×po
8、阿卡波糖片100mg×tid× po
9、伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po
10、甲钴胺片500mg×tid× po
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药物治疗总结
1.完好顿疗过程的总结性剖析建议：
该患者为 62岁中老年男性患者，糖尿病 5年，十二指肠溃疡病史 10年。

因“发现高血
压 20余年，胸闷 1年余”2011年 9月 2日住院。

患者 2011年 9月 2日胸闷发生时急查心电图
ST段抬高且前胸可见皮疹水疱伴触痛，住院诊断为1、高血压 2级；2、冠芥蒂急性冠脉综合症； 3、2型糖尿病； 4、带状疱疹。

患者心电图表现明确，考虑心梗的可能性大，急性心梗的患者短期经过恢复冠脉血
流和降低心肌耗氧，减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防备死亡；患者住院后针对
急性冠脉综合征赐予单硝酸异山梨酯缓释剂型扩管、减低心肌耗氧；赐予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，赐予低分子肝素钠抗凝治疗，同时赐予埃索美拉唑镁抑酸护胃，
赐予阿托伐他汀钙降脂稳固斑块，赐予缬沙坦、地尔硫卓降压，控制血压、心率。

患者
住院后复查肌钙蛋白 5.087ng/mL。

心电图示急性下壁心肌梗死。

胸片示冠状动脉粥样硬化性心脏病。

超声心动图示冠芥蒂下璧心肌堵塞（堵塞面积小）。

急性下壁心肌梗死诊断明确，于 2011-09-08行冠状动脉造影 +PTCA+ 支架术，置入药物支架一枚。

术后连续抗凝、降脂治疗，并停用地尔硫唑，加用美托洛尔控制血压心率，品种剂量均适合。

住院赐予瑞格列奈 +格列齐特控制血糖，餐后血糖控制不达标，调整为格列齐特 +阿卡波糖，并增添阿卡波糖剂量至 100mg×tid ，餐后血糖控制尚可。

住院请皮肤科会诊，赐予伐昔洛韦抗病毒治疗，甲钴胺营养神经，剂量门路适合，
治疗后患者胸部皮疹及触痛显然改良。

2.临床药师在本次治疗中参加药物治疗工作的总结：
患者急性冠脉综合征诊断明确，临床药师以为 ?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率，该患者心率、血压没有使
用 ?-受体阻滞剂所顾忌之处，应实时加用，可停用地尔硫卓。

患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超出一周，建议实时赐予口服抗病毒治
疗，改良皮损愈合。

患者住院赐予瑞格列奈 +格列齐特控制血糖，餐后血糖控制不达标，临床药师以为瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用体制邻近，不建议联合应用，且该患者
为老年冠芥蒂患者，低血糖发生率及危害性更大。

建议格列齐特联合а-糖苷酶克制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。

患者归并 2 型糖尿病，行心脏介下手术，临床药师以为术前预防应用头孢菌素一次即可，且头孢孟多酯钠半衰期短，不适合手术预防使用。

患者术后出现低热，无其余感介入针，临床药师以为没有抗生素使用临床指针，且
头孢孟多酯钠一日 2 次的给药频次不适合。

3.患者出院后连续治疗方案和用药指导：
服药疗程：氯吡格雷最少需要口服 1 年，阿司匹林需要平生服用，不得自行停药，不然可致支架内栓塞。

格列齐特、阿卡波糖片需长久服用，按期内分泌科门诊调整药物与剂量；阿托伐他汀钙片、埃索镁拉唑镁肠溶胶囊、缬沙坦胶囊、美托洛尔片
不行自行停药，需长久服用。

伐昔洛韦服用 3 往后可停用，甲钴胺片口服一周后皮肤科门诊调整。

服药时间与方法：阿司匹林肠溶片每晚服用，阿卡波糖片餐时与第一口饭同服，伐
昔洛韦薄膜衣片餐前空肚时服用。

口服药均用温水每天固准时间服用，漏服后勿服
双倍剂量，按医嘱连续服用即可。

其余注意事项：低盐低脂饮食、少食多餐，进餐时间规律，适量运动。

出现低血糖
反响时实时口服葡萄糖水，白糖水可能无效。

4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
一周后皮肤科门诊复诊带状疱疹皮损恢复状况，调整顿疗方案；
患者可每天监测血压、心率、每周称量体重并记录，每个月心内科复诊查血惯例、大便惯例、尿惯例、血脂、肝肾功能调整降压、降脂药物治疗方案。

6-9 月后返院复查造影。

该患者为老年的 2 型糖尿病患者，每 3 个月复查糖化血红蛋白，实验室复查空肚和餐后血糖，依照患者糖化血红蛋白的结果确立空肚及餐后血糖目标值及监测周期，
每周监测指尖毛细血管血糖 2～4 次。

每年行眼底检查及视力评估；每半年复查尿蛋白定量或蛋白肌酐比值。

出现不明原由瘀斑、大便带血等出血体征、不明原由肌痛乏力、发热感染、胸闷胸
痛再发等不适实时就医。

临床带教老师考语
药学带教老师考语。