代理工伤认定的委托书(2篇)

第1篇
委托人：（姓名）
性别：（性别）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
被委托人：（姓名）
性别：（性别）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
鉴于委托人因（事故发生原因）导致身体受伤，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，委托人拟向（工伤认定机构名称）申请工伤认定。

为了保障委托人的合法权益，特委托被委托人代为办理以下事项：
一、委托事项
1. 代为收集、整理与工伤认定相关的证据材料，包括但不限于事故现场照片、医疗诊断证明、病历资料、证人证言等。

2. 代表委托人向（工伤认定机构名称）提交工伤认定申请，并按照规定提交相关材料。

3. 与（工伤认定机构名称）的工作人员进行沟通，了解工伤认定进展情况。

4. 代为处理与工伤认定相关的法律事务，包括但不限于法律咨询、调解、仲裁、诉讼等。

5. 代为领取工伤认定决定书及相关待遇。

6. 代为处理与工伤认定相关的其他事宜。

二、委托权限
1. 被委托人有权以委托人的名义办理本委托书所列事项。

2. 被委托人在办理本委托书所列事项时，有权签署相关文件，包括但不限于工伤
认定申请表、授权委托书等。

3. 被委托人在办理本委托书所列事项时，有权接受（工伤认定机构名称）的询问，提供相关证明材料。

4. 被委托人在办理本委托书所列事项时，有权接受委托人提供的指示，但不得违
反法律法规。

5. 被委托人在办理本委托书所列事项时，有权根据实际情况作出合理判断，但不
得损害委托人的合法权益。

三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，至（工伤认定机构名称）作出工伤认定决定之日止。

四、保密条款
被委托人应严格遵守保密原则，对本委托书所涉及的秘密事项予以保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任
1. 被委托人违反本委托书约定，未按委托人指示办理事项，造成委托人损失的，
应承担相应的法律责任。

2. 被委托人违反保密条款，泄露委托人秘密的，应承担相应的法律责任。

3. 被委托人因故意或重大过失导致委托人权益受损的，应承担相应的法律责任。

六、其他约定
1. 本委托书一式两份，委托人持一份，被委托人持一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，由双方另行协商解决。

3. 本委托书自签署之日起生效，双方应严格遵守。

委托人签名：____________________
日期：____________________
被委托人签名：____________________
日期：____________________
附件：
1. 委托人身份证复印件
2. 事故现场照片
3. 医疗诊断证明
4. 病历资料
5. 证人证言
6. 其他相关证明材料
第2篇
委托人（甲方）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[住址]
被委托人（乙方）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[住址]
鉴于甲方因[事故发生时间]在[事故发生地点]发生工伤事故，需要向[工伤认定机构名称]申请工伤认定，但因甲方身体原因或其他原因无法亲自前往办理，现甲方特委托乙方全权代理甲方办理工伤认定相关事宜。

为明确双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本委托书如下：
一、委托事项
1. 乙方受甲方委托，全权代理甲方办理与工伤认定相关的所有事宜，包括但不限于：
（1）收集、整理与工伤认定相关的证据材料；
（2）代表甲方向[工伤认定机构名称]提交工伤认定申请；
（3）与[工伤认定机构名称]进行沟通，了解工伤认定进展情况；
（4）代表甲方参加工伤认定听证会；
（5）代表甲方与工伤认定机构协商，解决工伤认定过程中出现的问题；
（6）代表甲方领取工伤认定决定书；
（7）其他与工伤认定相关的必要事项。

2. 乙方在代理过程中，应严格遵守国家法律法规，维护甲方的合法权益。

二、委托权限
1. 乙方在代理事项范围内，有权以甲方的名义进行一切必要的行为，包括但不限
于签署文件、接受通知、参加听证会等。

2. 乙方在代理事项范围内，有权代表甲方与第三方进行协商、调解、仲裁等法律
程序。

3. 乙方在代理事项范围内，有权接受工伤认定机构或第三方提出的任何合理要求。

三、代理期限
本委托书的代理期限自签订之日起至[工伤认定决定书]作出之日止。

若因特殊情况需延长代理期限，甲方应提前书面通知乙方，并经乙方同意。

四、费用及报酬
1. 乙方在代理过程中产生的合理费用，包括但不限于交通费、住宿费、通讯费等，由甲方承担。

2. 乙方在完成代理事项后，甲方应向乙方支付合理的代理报酬。

具体报酬金额由
甲乙双方另行协商确定。

五、保密条款
1. 乙方在代理过程中，对甲方提供的所有信息负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

2. 乙方承诺，在代理期限结束后，继续履行保密义务，不得利用在代理过程中获
取的甲方信息进行不正当竞争或其他违法行为。

六、违约责任
1. 若乙方未按照本委托书的约定履行代理职责，甲方有权解除本委托书，并要求
乙方承担相应的违约责任。

2. 若乙方泄露甲方信息或违反保密义务，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

七、争议解决
1. 本委托书未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

2. 如甲乙双方发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可
向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本委托书未尽事宜，以国家法律法规为准。

甲方（签字）：________________
日期：____年__月__日
乙方（签字）：________________
日期：____年__月__日
附件：
1. 甲方身份证复印件；
2. 乙方身份证复印件；
3. 工伤认定申请材料；
4. 其他相关证明材料。

注：本委托书内容仅供参考，具体条款请根据实际情况进行调整。