先天性静脉畸形肢体肥大综合征的诊治进展

•综述•先天性静脉畸形肢体肥大综合征的诊治进展
林印胜，陈梅，李承志，张红，张艳(暨南大学附属第一医院介入与血管外科，广州
510632)
先天性静脉畸形肢体肥大综合征(Klippel-Trenaunay syndrome,KTS)是_种先天性罕见病，其特征是血管畸形，典型表现为红葡萄酒色斑、静脉畸形、患肢过度增长,可累及淋巴管、肠道、膀胱、直肠等器官皿。

KTS易形成血栓，严重者会导致致命性急性肺栓塞⑵。

目前对KTS还没有统一的诊治标准，本文通过查阅国内外文献，对KTS的病因、临床表现、诊断及治疗的研究成果作一综述如下。

1病因
KTS的病因及发病机制存在争议。

有研究指出KTS是许多公认的节段性过度生长表型之一，其血管畸形是由体细胞PIK3CA基因突变引起的0,41。

磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol3-kinase, PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)是哺乳动物重要的细胞内信号通路，在调节细胞周期、确保细胞正常生长和分化中起重要作用。

KTS患者体细胞的PIK3CA基因发生突变,PI3K酶活性激活，导致细胞生长失调和血管畸形。

另有文献报道，KTS是5号与11号染色体和8号与14号染色体的偶发易位造成的⑸。

李晋波等⑷指出，患肢血流量增加与血管内皮生长因子介导的血管生成有关，血流量增加可能是导致患肢骨骼及软组织过度生长的原因之一，但目前尚无确切的证据。

2临床表现
红葡萄酒色斑、静脉畸形、患肢过度增长是KTS三个常见的临床表现。

KTS以下肢多见，也可能发生在上肢和躯干,Sreekar等向也报告过全身出现典型症状的案例。

有文献将这些临床表现统称为过度生长相关的毛细血管、淋巴管和静脉畸形(capillary,lymphatic and venous malformation,C LVM),又称为低血流量血管畸性m。

发生在上肢和躯干的CLVM可能出现在后胸膜间隙和后纵隔，很少出现在腹腔内；发生在下肢的CLVM通常可延伸到骨
D01:10.3969/j.issn.l674-7429.2020.03.025
基金项目：暨南大学科研培育与创新基金(21617318)
通讯作者：张艳，电子邮箱:*************盆和生殖器，累及直肠、膀胱和阴道等周围脏器悶。

红葡萄酒色斑是一种毛细血管畸形，好发于大腿外侧，主要位于大小腿上部凹。

静脉畸形是KTS 的主要临床表现，有2个常见的胚胎静脉(persistent embryonic veins,PEV)[10],BP11侧缘静脉" (lateral marginal vein,LMV,又称为"Servelle静脉”)和坐骨静脉。

此外,浅静脉畸形发生率为76% ~100%[9]o Sung等a报道的KTS患者常有肿胀伴有疼痛，后期可能出现慢性静脉疾病的表现。

深静脉畸形的报告存在争议,KTS存在胭、股、骼、下腔静脉畸形，其中，月国静脉、股静脉是外部纤维带闭塞引起。

当LMV关闭，血流会转向深部静脉，则深静脉畸形会被改善。

因此,深静脉畸形继发于血流减少，当血流恢复时，深静脉由于可塑性大而恢复旳。

静脉畸形也可以发生在肠道、骨盆、脊椎、眼球、膀胱和尿道黏膜等部位口，7,⑵。

肢体增大分为纵向和轴向组织过度生长。

Kihiczak等问认为骨骼的增长可能继发于软组织生长，但目前尚不明确。

肢体改变多出现在儿童时期，青少年期改变将会明显减少。

文献报告在少数典型的CLVM患者中，患肢会有矮小和缩短[14]O KTS常见的并发症有局部血管内凝血病、静脉血栓事件及慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔29,15,16]。

3诊断
KTS是临床性诊断，无法进行病理学确诊。

PIK3CA基因检测的诊断价值尚存在争议，平片可用于筛查肢体长度的差异，下肢动静脉彩超、MRI和CT成像可显示软组织肥大和相关血管畸形口阁。

Gloviczki等问认为诊断KTS首选无创影像学检查，可确定疾病的严重程度和鉴别诊断。

下肢动静脉彩超是KTS常规检查方法，超声在动静脉解剖及功能上具有高灵敏度及特异性，可以直观观察浅表血管，并辅助明确病变的情况，且其具有快速、低成本、直观等特点，特别适用于小儿患者⑴〕。

但超声诊断下肢深静脉畸形也存在争议，文献报道手术闭塞浅静脉、PEV后，深静脉会复通，这提示深静脉是由于血流量减少而导致的暂时性闭合旳。

深静脉畸形的筛查首选CT静脉造影（computed tomography venography,CTV）或磁共振静脉造影（magnetic resonance venogram,MRV）o但是，MRV 在显示目标血管方面容易误诊，其狭窄程度容易被夸大或可将无狭窄的血管误诊为狭窄血管。

有条件的患者建议站立检查，以更好地评估浅表PEV的大小。

MRI对软组织具有高分辨率,Gloviczki等问认为MRI在KTS患者的诊断评估中必不可少，不仅可以清晰显示分辨出肌肉、关节、骨骼、血管等组织，而且可以通过静脉注射轧造影剂区分静脉畸形和更隐匿的动脉畸形。

CT检查不建议常规检查，特别是考虑到CT成像产生辐射剂量和潜在的肾毒性，对KTS患儿应避免该项检查。

如果怀疑肺栓塞,肺动脉CTA可作为首选。

DSA是有创检查，不常规用于筛查。

但KTS患者行畸形血管闭塞术前可通过DSA检查全方位了解血管情况。

文献报告对患者进行动脉造影发现患侧肢体主干动脉未见异常，但二、三级小分支明显增多，这可能与血流动力学改变及胚胎期中胚层发育异常有关问。

4治疗
非手术治疗是KTS患者的主要治疗方式，如生活方式改变、局部伤口护理、肢体矫形、肢体抬高和压迫疗法。

血管腔内治疗对于缓解症状的作用也日益显现。

如果症状恶化,应予以患者激光治疗、泡沫栓塞或乙醇硬化治疗、射频消融等综合治疗。

不适合腔内治疗的患者可考虑开放手术，包括静脉剥离、静脉高位结扎或更积极的静脉重建。

KTS手术干预的绝对指征为难治性溃疡、急性血栓栓塞和持续出血，相对适应证包括功能受损、疼痛、肢体不对称、继发于静脉功能不全的肿胀等呵。

弹力袜是缓解慢性静脉疾病症状的基础治疗。

弹力袜应有压力梯度覆盖单侧肢体，辅以抬高患肢。

但单靠弹力袜压迫有时肿胀会难以缓解，且KTS患者多为儿童，其肢体发育或其他社会因素会影响弹力袜的使用；间歇性气动压迫可作为缓解肢体肿胀的有效辅助手段。

止痛药可以运用于无菌性软组织炎症。

当怀疑有蜂窝织炎时才考虑使用抗生素，但值得注意的是微生物很少被培养分离出来问。

目前没有证据表明KTS患者需要预防性使用抗生素。

因此，加强KTS患者的个人卫生和伤口护理非常重要。

除此之外,Kihiczak等回提议当发生深静脉血栓形成时，应接受抗凝治疗。

接受过血管腔内治疗的成年人应考虑在围术期进行短期预防,降低发生静脉血栓栓塞症的风险。

患有严重静脉畸形的妇女应避免口服避孕药,以预防出现静脉血栓栓塞症。

所有正在进行血管腔内治疗的KTS患者都需要进行详细的静脉造影。

当MR和超声检查无法显示PEV和深静脉的整个解剖结构时，则需要行DSA。

研究指出，可以对管径较大的静脉（PEV近心端、筋膜内连接静脉如臀静脉等）常规进行线圈栓塞，然后对静脉进行硬化治疗[20'21]o弹簧圈的置入是为了防止血栓转移，可降低血管腔内硬化治疗导致血栓栓塞的风险。

如果造影发现有较大的臀静脉时，可在超声或静脉造影引导下直接经臀穿刺置入较大的弹簧圈，不建议使用胶生物胶、硬化剂泡沫或液体硬化剂等。

如果LMV回流进入的静脉通道管径较小（如臀静脉），则不需要对这些通道进行弹簧圈栓塞，因为小通道本身可以防止血栓移动。

有学者报告了连续硬化治疗低流量血管畸形，发现高达90%的患者取得了良好的治疗效果；然而，治疗组的并发症发生率为12%,患者的并发症发生率为28%,约15%的患者有皮肤坏死的迹象曲勿。

因此，不要在靠近主要神经或皮肤损伤的地方注射药物特别是乙醇等，以减少并发症的发生。

近年来，血管内射频消融术治疗大隐静脉也越来越常见。

Weiss等冋报告了934例浅静脉的连续射频和激光热消融效果,6个月、1年和5年消融组缓解率的差异没有统计学意义。

手术切除是闭合PEV的一种选择,特别是PEV 太大或位置太浅而不能进行血管内闭合时o Baraldini 等沏报道29例KTS患者接受开放和微创手术联合治疗，在6个月和2年的随访时未发现死亡或严重并发症发生，因此认为早期干预对减少长期静脉高压及其并发症是安全有效的。

Malgor等何的研究纳入49例KTS患者（53条患肢），在开放手术后平均随访73个月，大隐静脉、小隐静脉和PEV的剥离率分别为32%,36%和28%,有13例患者需要再干预治疗。

有文献提出在月国窝处做“S”型手术切口探查胭静脉,切开致密的静脉鞘膜松解压迫冋;亦有文献提出采用健侧大隐静脉行股-胭静脉转流术或胭-胫前静脉转流术，术后患者小腿肿胀减轻，周径变细，小腿内侧色素沉着变浅沟。

开放手术只能切除下肢浅静脉，无法充分闭合更深的筋膜内连接静脉，这可能是大部分患者在开放手术治疗后症状容易复发的原因。

为了避免发生脊柱侧凸,对患儿需要矫正肢体长度。

双下肢长度差异小于0.015m的患者，建议调整鞋高来矫正;差异大于0.02m,则建议行截骨
术或骨肪成形术激光治疗面部毛细血管扩张症是有效果的，如Sung等M描述了激光治疗6例KTS患者的红葡萄酒色斑，其中4例未见复发；Han等引指出儿童较浅颜色的病灶反应最好，而随着时间推移颜色会加深，到成人时治疗反应较差。

5小结
KTS的典型表现包括红葡萄酒斑、静脉畸形和肢体过度增长。

本病是临床性诊断,但可辅以非侵入性检查明确血管情况。

KTS主要是非手术治疗，但手术治疗的效果也日益显现。

KTS是罕见病，目前相关研究的报告量和病例数均较少，循证医学证据不足，仍有待进一步的研究加以验证。

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