早产儿动脉导管未闭(临床路径)
卫生部办公厅关于印发动脉导管未闭等心脏大血管外科8个临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发动脉导管未闭等心脏大血管外科8个临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.05.27•【文号】卫办医政发[2011]77号•【施行日期】2011.05.27•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发动脉导管未闭等心脏大血管外科8个临床路径的通知（卫办医政发〔2011〕77号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家研究制定了动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣病变、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术、主动脉瓣病变人工生物瓣置换术、升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤等心脏大血管外科8个临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载心脏大血管外科8个临床路径。
联系人：卫生部医政司医疗处邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792097邮箱：*****************二○一一年五月二十七日附件：动脉导管未闭等8个心脏大血管临床路径动脉导管未闭临床路径（2011年版）一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。
行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3：38.85伴39.61）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指（趾）等表现。
早产儿动脉导管未闭诊疗进展
早产儿动脉导管未闭诊疗进展摘要】动脉导管未闭（PDA）是早产儿发病率较高的并发症之一，特别是极低及超低出生体重儿。
有血流动力学影响的PDA（hsPDA）严重影响早产儿的存活及预后。
超声心动图是明确早产儿动脉导管未闭的重要手段。
近年来无创血流动力学监测及血清脑钠肽监测应用于hsPDA的辅助诊断，为临床治疗决策的选择，提供了更多的依据。
本文对早产儿PDA的诊疗进展做一综述。
【关键词】动脉导管未闭；早产儿；诊断；治疗【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0072-02动脉导管未闭（patent ductus arteriosus PDA）是早产儿最常见的先天性心脏疾病。
早产儿是PDA的高发人群，胎龄越小、出生体重越小、PDA的发生率越高。
有研究结果表明，胎龄＜32周的早产儿72小时内动脉导管的自然关闭率仅59.1%[1]。
PDA常诱发充血性心力衰竭、颅内出血、慢性肺部疾病、坏死性小肠结肠炎等并发症，严重影响早产儿的存活及预后。
本文对近年来PDA的诊疗进展进行概述。
1.1 病理生理动脉导管是连接于主动脉与肺动脉之间的血管通道。
早产儿动脉导管管壁平滑肌发育不完善，管径大、管壁薄，收缩时管腔不易关闭；早产儿出生时常合并呼吸窘迫综合征，易有低氧血症及酸中毒，影响了动脉导管的正常收缩；早产儿胎龄越小，动脉导管对前列腺素的舒张反应越强；早产儿出生后需机械通气、感染、肺发育不成熟导致动脉导管收缩或解剖重建失败，且肺清除能力下降导致循环中前列腺素E上升[2]，等原因都可能使早产儿动脉导管自然关闭率降低。
1.2 动脉导管未闭血流动力学改变出生后体肺循环压力的改变导致血液分流由胎儿期右向左，转变为循环过渡期的双向分流，最后为稳定期的左向右分流[3]。
因早产儿肺血管阻力下降明显，通过动脉导管的分流量更大，左心前负荷更重。
早产儿心肌细胞小，密度低，含水量多，心脏交感神经发育不完善，心肌收缩能力及储备能力均不足，更易发生心衰及肺水肿。
动脉导管未闭单病种临床路径的成本管理
【 ｓｒ ｃ 】Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｉ ｖ ｓ ｉａｅｔ ｅｅｆｃ ｆｓｎ ｌ ｌ ｉａ ａｈ ｙｏ ｏ ｐｔ ｌ ｔｙ ａ ｄ ｍｅ ｉａ Ｏ ｔ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃ ｉ ｖ ｎ ｅ ｔ ｔ ｈ ｆｅｔｏ ｉ ｇｅｃｉ ｃ ｌｐ ｔ ｗａ ｎ ｈ ｓ ｉａ ａ ｎ ｄｃ ｌｃ Ｓ ｇ ｎ ｓ
ｔ ｌｚ ｔｏ ｅ ｅ ｃ ａｌｔ ｅ ｐ ｔｅ ｔ ｒ ｉ ｉ ｅ ｎ ｏ ｒ ｕ ｉ ｒ ａ ｍｅ ｒ ｐ（ ａ ｉａ ｉ ｎ ｓ ｑｕ ｎ ｅ， ｌ ｈ ａ ｉ ｎ ｓ ｗｅ ｅ ｄ ｖ ｄ ｄ ｉ ｔ ｏ ｔｎｅ ｔ ｅ ｔ ｎｔｇ ｏｕ ｎ＝ ５ ） ａ ｄ ｃ ｉ ｃ ｌｐａ ｈｗａ ２ ｎ ｌｎｉａ ｔ ｙ ｇｒ ｕｐ（ ｏ ｎ＝ ５ ．Ｔｈｅ ｐａ ｉ ｎ ｓ ｉ ｈｅ ｒ ｕ ｉ ｒ ａ ｍ ｅ ｒ ｃ ｉ ｅ ｈ ｏ ｉ ｉｇｎ ｉ ｎｄ ｔ ｅ ｔ ｎｔ ． ｈ ｌ ０） ｔｅ ｔ ｎ ｔ ｏ ｔｎｅ ｔ ｅ ｔ ｎｔ ｅ ｅ ｖ ｄ ｔ ｅ ｒ ｕｔｎｅ ｄ ａ ｏｓｓ ａ ｒ ａ ｍｅ ｓ Ｗ ｉｅ
验费用、 查费用、 药费用 、 检 用 医疗 费用 、 院 日期 等 相 关 内容 。 结 果 与 常 规 治 疗 组 相 比 ， 床 路 径 组 患 儿 平 均 住 院 １ 短 住 临 ３缩
早产儿动脉导管未闭临床路径表单
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□根据需要选择暖箱或辐射抢救台
□根据呼吸情况和血气，选择呼吸支持方法
□心电血氧监护，血压监测
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能
□血气分析、CnTI、BNP
□胸部X线片
□超声心动图、头颅超声
□监测血糖
□依据临床的必要治疗
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□心电血氧监护，血压监测
□气道护理：注意无菌操作
□注意出入量情况
□注意血氧饱和度变化
□注意黄疸变化情况
□注意喂养情况
□注意血氧饱和度变化
□注意尿量
□注意神经系统症状及大便性状
□注意喂养情况
□注意血氧饱和度变化
□注意神经系统症状及大.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
早产儿动脉导管未闭临床路径表单
适用对象：第一诊断早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日 出院日期年月日 标准住院日7-14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-7天
住院第8-14天
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□病情初步评估及告知
□病情告知
□如患儿病情重，应及时通知上级医师
□营养及支持治疗
□适时开奶
□记尿量
临时医嘱：
□监测血糖
□药物治疗（布洛芬or吲哚美辛）
长期医嘱：
□早产儿护理常规
□心电血氧监护
□营养及支持治疗
□增加奶量
临时医嘱：
□复查血气分析
早产儿动脉导管未闭管理PPT
Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 18;2:CD003481
hsPDA可导致肺顺应性降低 PDA关闭后肺顺应性改善
临床诊断
临床表现
取决于基础疾病的严重度和左向右分流量 心脏杂音— 20-50%早产儿 其他体征 脉压增宽 血压降低 心尖搏动增强 水冲脉
敏感度和特异度低 临床体征变化大——动脉血氧和液体摄入
早期导管直径与症状性PDA关系
放射学表现
1. Neish S, et al. Available at: /PED/topic1747.htm. Accessed March 13, 2007. 2. Sethuraman G, et al. Available at: /emerg/topic358.htm. Accessed March 21, 2007.
出生后氧介导的平滑肌 收缩不良
不能形成足够的“缺血 缺氧区”
对氧的敏感性降低
对前列腺素E2、NO等血 管舒张因子敏感性增加
动脉导管未闭直视闭合术临床路径表单 (
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-8日
（术后第1天）
住院第4-17日
（术后第2天至出院前）
住院第6-18日
（术后第5-11天）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□观察切口有无血肿，渗血
□拔除胸管（根据引流量）
□拔除尿管
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果
住院第2-7天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问，体格检查
□完成入院病历书写
□安排相关检查
□上级医师查房
□汇总检查结果
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论，确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□气管插管，建立深静脉通路
□观察切口情况
□检查切口愈合情况
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
□强心、利尿、补钾治疗
□扩血管降血压治疗：硝普钠、开搏通
临时医嘱：
□心电图
□大换药
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
早产儿动脉导管未闭的管理PPT课件
需要干预的早产儿PDA-超声
左房/主动脉根部直径＞＝1.4（胸骨旁长轴） DA直径＞＝1.4mm/kg BW LV增大 降主动脉舒张期血流完全逆向 大脑前动脉阻力指数＞＝0.9 第2天以后直径DA＞＝肺动脉
PDA预防性治疗
由于PDA对早产儿有不利的影响，加上极早早产儿 和超低出生体重儿中导管自行关闭率较低，重新开 放率较高，部分学者主张对其进行PDA预防性治疗， 即生后24h内给予布洛芬或吲哚美辛治疗。但因存 在纳入人群、干预方法的差异，结论也不一致。
BNP
BNP-B型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心 室的压力、呼吸困难的程度、激素调节系统的状况 相关。心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的 升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比， 可敏感和特异性地反映左心室功能的变化。用BNP 协助诊断心力衰竭，判断病情的严重程度和预后。
BNP
②左室搏动明显。 ③水冲脉。 ④脉压差增大：脉压差大于25mmHg或者收缩压与舒张压的差值超过收缩
压的一半。 ⑤其他心血管外表现，如：气促、呼吸暂停、二氧化碳潴留增加、或机
械通气需求增加。
PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）
1、肺水肿 2、充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） 3、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，
按该标准，如临床分级C3级以上，超声E3级以上，诊 断为hsPDA，具有积极干预的指征。
该标准虽相对完善，但评价起来较为复杂。
BNP与hsPDA
近年来，人们仍在积极探寻更简单可靠的hsPDA诊 断方法，其中BNP被认为与hsPDA存在显著相关性， 早期BNP水平越高，hsPDA风险越高，具有较高的 敏感度和特异度，且在导管关闭后迅速下降，有望 成为PDA评价的重要客观指标。
早产儿动脉导管未闭的管理
家长应按照医生的建议进行合理喂养，保证早产 儿获得足够的营养。
预防感染
家长应注意卫生，勤洗手，避免将细菌带入宝宝 房间，以预防感染。
及时就诊
如果宝宝出现发热、咳嗽、呼吸急促等症状，应 及时就诊，以免延误治疗。
CHAPTER 06
早产儿动脉导管未闭的管理 经验分享
专业团队的合作与沟通
跨• 医生通常通过听诊心脏杂音、心电图检查和超声心动图等手 段来诊断动脉导管未闭。对于小型或中度未闭的动脉导管， 医生可能会建议定期随访观察；对于大型未闭的动脉导管， 需要采取进一步的治疗措施。
CHAPTER 02
早产儿动脉导管未闭的危害
对心脏功能的影响
01
02
03
降低心输出量
手术治疗
导管介入封堵术
对于较大的早产儿动脉导管未闭，可采用导管介入封堵术进行治疗。通过导管 将封堵器送至动脉导管处进行封堵，达到治疗目的。
外科手术
对于较小的早产儿动脉导管未闭，可采用外科手术进行治疗。手术方法包括直 接缝合、结扎或用补片修补等。
其他辅助治疗
支持治疗
对于存在心力衰竭等严重并发症的早产儿动脉导管未闭，应积极采取支持治疗措 施，如强心药、利尿剂等，以改善患儿的全身状况。
增加肺部感染风险
血液分流可能增加肺部感 染的风险，如肺炎等。
影响肺部发育
长期的肺部血液过多可能 影响肺部发育，导致肺功 能低下。
对生长发育的影响
生长迟缓
动脉导管未闭可能导致营养吸收 不良，使患儿生长迟缓。
智力发育受影响
动脉导管未闭可能影响脑部血液供 应，导致智力发育受阻。
增加治疗难度
如不及时治疗，可能增加治疗难度 ，影响患儿的预后。
儿童先天性动脉导管未闭临床路径
二、动脉导管未闭临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：三、儿童动脉导管未闭手术基本操作规范（一）适应证。
1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5，需要手术治疗。
2.1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当积极手术。
3.肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。
4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4-6周后再行手术治疗。
对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当及时手术治疗。
（二）术前准备。
1.全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。
2.完成术前常规化验检查。
3.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
4.重度肺动脉高压患者，术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药，有利于降低全肺阻力，为手术治疗创造条件。
5.有充血性心力衰竭者，首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
6.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。
（三）麻醉方法。
静脉吸入复合麻醉。
（四）手术方法。
1.体位及皮肤切口。
多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。
2.导管结扎术。
将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。
胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。
纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开（因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉返神经，所以手术操作都在后侧进行）。
应当注意不要过分向肺动脉侧牵拉诸神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后方的喉返神经。
经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗（游离时要用锐器分离）。
儿童先天性动脉导管未闭临床路径
儿童先天性动脉导管未闭临床路径一、儿童先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001），行非体外循环下结扎或切断缝合术（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6），年龄在18岁以下的患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有发绀、杵状指(趾)等表现。
2.体征：听诊可有胸骨左缘第2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。
可伴有周围血管征。
3.辅助检查：心电图、胸部X 线片、超声心动图等。
（1）心电图：正常或左心室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右心室肥厚心电图表现。
（2）胸部X 线片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。
（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。
4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）（四）标准住院日。
标准住院日为10－14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童先天性动脉导管未闭疾病编码（ICD-10:Q25.001）。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）。
术前准备1－2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。
（2）肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X 线片、超声心电图。
急性心包炎和早产儿动脉导管未闭临床路径
1) 心包摩擦音：胸骨左缘 3～4 肋间、胸骨下段和剑突附 近易听到。其强度受呼吸和体位影响，深吸气或前倾坐位摩 擦音增强。可持续数小时、数天、数周不等。当心包内出现 渗液，将两层心包完全分开时，心包摩擦音消失;
2) 心包积液：症状的出现与积液的量和速度有关，而与 积液性质无关。当心包积液达 200～300ml 以上或积液迅速 积聚时出现下列体征：
住院第３天
□ 继续生命体征监护
诊 疗 工 作
□ 监测血压、心率、呼 吸生命体征
□ 心电监测 □ 监测体温 □ 观察有无心电图变
化；检查有否心肌损
伤标志物升高
□ 上级医师查房：病情 分析，制订下一步诊
疗方案
□ 完成病历及上级医 师查房记录
□ 急性心包炎常规抗 炎、对症治疗
□ 观察症状及体征变化 □ 观察有无心电图变化 □ 心电监测 □ 观察超声心动图心包
使用
包积液情况酌情使用
□ 酌情病因治疗
□ 酌情病因治疗
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 根据病情
□ 异常血生化、病原学检测 结果复查
□ 生活与心理护理 □ 指导患者配合检查治
疗
□ 有心包穿刺引流患者
□ 生活与心理护理 □ 指导患者配合检查治疗 □ 有心包穿刺引流患者注
意保持引流管通畅，记录
注意保持引流管通
引流量
（四）标准住院日。 根据胎龄、PDA 导管大小及疾病严重程度不同有较大差 异，平均住院 7-14 天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）心电图、超声心动图、头颅超声； （3）胸部 X 线片； （4）肝肾功能； （5）凝血功能。 2.根据患者病情进行的检查项目 血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP） 或 NT-proBNP。 （六）治疗方案的选择。 根据《实用新生儿学（第 4 版，邵肖梅，人民卫生出版 社，2011 年）》、《诸福棠实用儿科学（第 8 版，胡亚美、江 载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015 年）》 1. 一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液 方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。（2）氧疗、机 械通气：纠正低氧血症和酸中毒。 2. 关闭 PDA 药物的应用： 吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是
临床诊疗指南心血管外科分册
动脉导管未闭临床路径（2011年版）一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。
行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。
2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。
可伴有周围血管征。
3.辅助检查：心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。
（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。
（2）胸部X 线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。
（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。
4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）。
行体外循环下动脉导管直视闭合术：（1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎；（2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。
（四）标准住院日通常≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.001动脉导管未闭疾病编码。
2.年龄大于3岁或体重大于15千克。
3.有适应证，无禁忌证。
4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤6天。
（1）血常规、尿常规。
早产儿临床路径及表单
早产儿临床路径（县级医院版）一、早产儿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为早产儿（ICD-10P07-301）。
（二）诊断依据根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿。
其出生体重大部分在2,500g以下，头围在33cm以下。
其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。
凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿（小样儿，成熟不良儿）。
亦把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿，其中都包括早产儿和小于胎龄者。
（三）治疗方案的选择根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.保暖：出生后迅速将全身擦干，置辐射台（适用需机械通气的患儿）或入暖箱保暖。
按下述调节暖箱温度:2.呼吸管理：（1）吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。
若血氧饱和度<85—87%吸氧：①头罩吸氧4—6L/min FiO260%②面罩吸氧2L/min40—60%③鼻导管吸氧0.5L/min40%。
注意避免长时间吸入较高浓度氧，防治早产儿视网膜病（ROP），可以监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度，或间断吸氧，使患儿血氧饱和度在90%-95%。
（2）.持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。
（压力以4–5cmH2O为宜）。
注意压力调节，不宜过高。
（3）.机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。
机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。
（4）.肺表面活性物质：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。
临床诊疗指南心血管外科分册
动脉导管未闭临床路径（2011年版）一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：）o行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:伴）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南一心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1•病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等, 轻者可无症状。
病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫纟甘、杵状指（趾）等表现。
2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。
可伴有周围血管征。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。
（2）胸部X线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。
（3）超声心动图：主肺动脉分义与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。
4.鉴別诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉痿、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）。
行体外循环下动脉导管直视闭合术：（1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎；（2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。
（四）标准住院日通常W18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：动脉导管未闭疾病编码。
2.年龄大于3岁或体重大于15千克。
3.有适应证，无禁忌证。
4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）W6天。
（1）血常规、尿常规。
（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
早产儿动脉导管未闭临床路径(最全版)
早产儿动脉导管未闭临床路径（最全版）一、早产儿动脉导管未闭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为早产儿动脉导管未闭(ICD－10：Q25.001)（二）诊断依据。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1.临床症状：临床表现差异较大，分为症状性PDA和无症状性PDA。
典型病例，脉压增大（＞25~35mmHg）、心前区搏动增强、水冲脉；胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期杂音；心动过速（HR＞160~170次/min）；部分病例呈现难以改善的呼吸困难导致需要氧疗、机械通气时间延长，喂养不耐受等。
2.超声心动图：二维超声及多普勒可助诊断及鉴别诊断，彩色多普勒超声直接显示经动脉导管的异常分流束。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合早产儿动脉导管未闭（ICD－10：Q25.001）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
根据胎龄、PDA导管大小及疾病严重程度不同有较大差异，平均住院7－14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）心电图、超声心动图、头颅超声；（3）胸部X线片；（4）肝肾功能；（5）凝血功能。
2.根据患者病情进行的检查项目血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP）或NT－proBNP。
（六）治疗方案的选择。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》1. 一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。
（2）氧疗、机械通气：纠正低氧血症和酸中毒。
2. 关闭PDA药物的应用：吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是静脉制剂，常用剂量首剂0.2mg/kg，间隔12~24h用第2和第3剂，每次0.1mg/kg，出现以下情况应延迟用药：（1）尿量＜1ml/kg·h超过8h；（2）PLT＜60×109/L；（3）12h内发现IVH；（4）血肌酐＞140 μmol/L；（5）活动性出血。
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早产儿动脉导管未闭临床路径
（2017年版）
一、早产儿动脉导管未闭临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为早产儿动脉导管未闭(ICD-10：Q25.001)
（二）诊断依据。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》
1.临床症状：临床表现差异较大，分为症状性PDA和无症状性PDA。
典型病例，脉压增大（>25~35mmHg）、心前区搏动增强、水冲脉；胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期杂音；心动过速（HR>160~170次/min）；部分病例呈现难以改善的呼吸困难导致需要氧疗、机械通气时间延长，喂养不耐受等。
2.超声心动图：二维超声及多普勒可助诊断及鉴别诊断，彩色多普勒超声直接显示经动脉导管的异常分流束。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
根据胎龄、PDA导管大小及疾病严重程度不同有较大差异，平均住院7-14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）心电图、超声心动图、头颅超声；
（3）胸部X线片；
（4）肝肾功能；
（5）凝血功能。
2.根据患者病情进行的检查项目
血气分析、心肌酶、血清肌钙蛋白（cTnI）、脑利钠肽（BNP）或NT-proBNP。
（六）治疗方案的选择。
根据《实用新生儿学（第4版，邵肖梅，人民卫生出版社，2011年）》、《诸福棠实用儿科学（第8版，胡亚美、江载芳、申昆玲，人民卫生出版社，2015年）》
1.一般治疗措施：（1）限制液体量：对早产儿的补液方案是限制液体量的同时保证满足生理需要。
（2）氧疗、机械通气：纠正低氧血症和酸中毒。
2.关闭PDA药物的应用：
吲哚美辛：目前国内吲哚美辛通常为肠溶片，但首选是
静脉制剂，常用剂量首剂0.2mg/kg，间隔12~24h用第2和第3剂，每次0.1mg/kg，出现以下情况应延迟用药：（1）尿量<1ml/kg〃h超过8h；（2）PLT<60×109/L；（3）12h内发现IVH；（4）血肌酐>140 μmol/L；（5）活动性出血。
布洛芬:推荐使用剂量:第1剂10 mg/kg，第2、3剂5 mg/kg间隔24h，口服布洛芬的胃肠道不良反应少，与吲哚美辛对PDA的治疗作用无明显差别。
最佳的药物治疗时间是生后4~7d。
通常需要1-2个疗程。
3.手术治疗：多无需手术。
对存在药物治疗禁忌和第二疗程失败的症状性PDA可行手术干预，但手术治疗近期及远期不良预后的风险更大，对于新生儿期PDA结扎手术的选择需审慎。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2004】285号）执行，根据其母孕产史、临床症状体征及辅助检查，合理使用抗菌药物。
（八）出院标准。
1.病情稳定，一般情况良好，完成复查项目，超声心动图检查显示动脉导管关闭。
2.早产儿体重超过1800-2000g，体温正常，可经口喂养。
3.无需要住院治疗的合并症和/或并发症。
（九）变异及原因分析。
1.胎龄越小，PDA关闭机会小，即使关闭也可反复开放，导致症状反复加重、住院时间延长，增加医疗费用；
2.药物治疗无效或者严重的症状性PDA，容易合并导管相关性肺部感染、喂养不耐受、NEC、IVH等而导致病情反复甚至病情加重，增加相应检查及治疗项目、增加医疗费用；
3.部分严重病例或持续不好转的病人需手术治疗，而转入外科治疗途径。
二、早产儿动脉导管未闭临床路径表单
适用对象：第一诊断早产儿动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 7-14 天。