医疗安全不良事件报告制度、流程、表单

医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是通过及时发现医疗过程中存在的安全隐患，达到防范医疗差错事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护医患双方权益的目的。

依据国家医疗质量安全18项核心制度、患者安全目标、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》，结合护理院实际工作，制定与完善主动报告医疗安全（不良）事件制度，鼓励全院员工能够及时、主动地报告医疗安全（不良）事件。

一、医疗安全（不良）事件报告目的：规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院内职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障老人患者安全。

通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从院内管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。

二、适用范围及报告流程：适用于在护理院内发生的与患者安全相关的不良事件、安全隐患、医疗缺陷，凡护理院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。

鼓励医务人员主动、自愿报告医疗安全（不良）事件。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：（一）定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及护理院运行过程中，任何可能影响老人患者的诊疗结果、增加老人患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响护理院工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

（二）报告范围：凡在护理院内发生的或在从护理院向外院转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

（三）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（严重警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗护理过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的老人患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件分类：（一）按照事件类别分类：1.信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误；2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真执行查对事件；3.方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等；4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件；5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件；6.设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件；7.导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、导管连接错误等；8.医疗技术检查事件：检查操作人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报检查（检验）结果等；9.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知内容与书面记录不一致、未行签字同意等；10.物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等；11.患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，护理院规定，依从性差造成的事件；12.公共设施事件：护理院建筑、通道、电梯及其它工作物安全事件、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件；13.医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件；14.治安事件：非医患双方之间的治安事件，如盗窃，患方与第三方的治安事件；15.医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；16.非预期事件：非预期诊疗措施、花费超出预期，住院时间延长等；17.不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件；18.护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等；19.诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无执业资质人员书写医疗文书记录等；20.其他事件：非以上列出异常事件。

（二）按照受理部门分类：1. 医疗医技类：（1）医师、医技人员判定意见错误，医嘱/处方错误（口头及书面），医嘱遗漏，医师或技师对患者部位、器材、剂量等选择错误，不认真执行查对事件等；（2）医师治疗：遗忘未治疗、延期治疗、治疗时间或程序错误、不必要的治疗、体位错误、治疗人员无执业资质、患者识别错误、检查部位错误、有禁忌症等；（3）辅助检查：标本丢失/破损/不合格/、试剂管理有误、医疗信息记录错误、图像编码错误、迟报、未报、错报检查（检验）结果、老人患者病情意外变化等；（4）知情告知：知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面记录不一致，未行签字同意等；（8）医师针刺伤、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致伤害、损害的不良事件。

2.护理类：（1）护理判定意见错误，护士对患者部位、器材、剂量等选择错误，不认真执行查对事件等；（2）治疗护理：护士遗忘治疗、未治疗、延期治疗、治疗时间或程序错误、不必要的治疗、体位错误等；（3）医嘱：医嘱录入、转抄、给药错误；遗忘/延迟/错误执行医嘱，未按医嘱执行禁食/禁水/行动限制、约束带固定等错误；饮食类别错误，未按医嘱用餐/禁食，胃肠道内灌注给食错误等；（4）导管脱落/断裂/填塞，连接错误，三通方向错误，未连接等；（5）静脉输液漏/渗，患者跌倒/坠床/误吸/误咽，烧烫伤事件等；（6）护理记录：记录丢失，应记录而未记录，记录内容失实或涂改，无执业资质人员书写记录等；（7）知情告知：知情告知不准确，未行知情告知，未告知先签字同意，告知与书面记录不一致，未行签字同意等；（8）护患间言语冲突、身体攻击，患者自杀/自伤等事件。

3.药剂类：药品调剂、发送错误，药物过敏反应，输液反应，药品中异物，混入空气等。

4.医疗设备器械类：设备及系统故障，设置或使用不当导致的不良事件；物品运送延迟、遗忘、丢失、破损，未按急需急送，品种规格错误等；破坏设备/设施事件。

5.院感类：伤口感染，灭菌/消毒错误，医护人员被针刺、锐器刺伤，接触化疗药，传染病等导致损害的不良事件。

五、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国家《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1.自愿性：院内各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人或者报告科室、部门的自愿行为。

2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

报告人可通过填报不良事件报告表、电话等多种形式具名或匿名报告，接收医疗安全（不良）事件报告部门将严格保密。

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室、部门处罚的依据。

4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，公开的内容仅限于事例的本身信息。

对医疗安全信息及其结果进行分析，用于院内、部门和科室的医疗质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

六、医疗安全（不良）事件的处置及上报：（一）事件发生后医务人员立即采取有效处理措施，防止损害扩大，并及时请示报告科主任、护士长共同处理，必要时启动全院应急预案。

（二）报告形式：1.书面报告：填写《医疗安全（不良）事件报告表》，报告事件发生时间、地点、受影响的对象及相关人员、事件发生后的后果等内容报告相关职能部门。

2.紧急电话报告：不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、住院内期间意外死亡等）紧急情况使用。

（三）接收医疗安全（不良）事件报告部门：1.医务科：医疗医技类、医疗器械相关类、投诉相关类不良事件；2.护理部：护理类不良事件；护理院感染类不良事件；3.药房：药品相关不良事件、药品不良反应报告；5.后勤部：后勤、治安相关类不良事件。

（四）报告程序：1.Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：全院员工在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，立即电话上报接收医疗安全（不良）事件报告部门，同时填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交，接收医疗安全（不良）事件报告部门遵照国家《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》逐级上报。

2.Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程护理院各科室、部门的报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交接收医疗安全（不良）事件报告部门。

七、职责：（一）医务人员和相关科室：1.识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。

2.提出初步的改进建议。

3.相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。

（二）接收医疗安全（不良）事件报告部门：1.指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。

2.接到报告后立即进行协调和处理，并向主管院长、院长汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

3.每月5日之前将上月的医疗安全（不良）事件汇总分析，提出改进措施，向医疗质量安全管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展事件相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

（三）医疗质量安全管理委员：1.每月统一收集全院《医疗（安全）不良事件报告表》及汇总分析报告。

每月15日对上月全院医疗（安全）不良事件进行汇总和分析，并进行通报。

2.对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件，组织接收医疗安全（不良）事件报告部门进行专题讨论，并提出改进建议，必要时上报护理院医疗质量安全管理委员会加以研究。

4.负责组织对全院内医务人员进行医疗不良事件报告相关知识的培训。

跟踪改进措施的落实，评估改进效果，达到医疗质量的持续改进。

八、奖罚机制：由接收医疗安全（不良）事件报告部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

1.鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚；根据对阻止重大医疗差错、事故发生及促进医疗质量安全改进等的报告者，予以100～300元现金奖励。

2.对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，阻止医疗差错、事故发生及促进医疗质量安全改进等的报告者，予以50～100元现金奖励；院内将根据事件处理结果，酌情减轻或免于处罚。

3.对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－300元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发的医疗纠纷或事故的另按院内相关规定进行处罚。