许可延续申请书

NO：______________食品流通许可延续申请书

名称：

申请日期：

填报说明：

1．本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表)；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

2．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

3．填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

食品流通许可延续申请表

指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。

代表或代理人更正有关材料的权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他有权更正的事项：（请详细注明）

指定或者委托的期限：自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话：

移动电话：

指定(委托)人签字或加盖公章：

年月日

注：l、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可证审核意见表

核发《食品流通许可证》情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。