本科生护理病历

心内科实习护理病历第2页

主诉：

胸痛3小时

入院诊断：

1.冠状动脉性心脏病

急性前壁心肌梗死

心功能Ⅱ级(Killip’s)

2.高血压3级(极高危）

3.前列腺增生

现病史：

患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咳血，无大汗、咽部紧缩感，无胸闷、憋气，无颈肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未缓解，于某医院急诊就诊，行心电图示：V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv，超声心动示：右房增大，前间隔及心尖部运动幅度稍减弱，诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗，疼痛较前减轻，但未完全缓解，现为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无显著变化。

既往史：

既往高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平素不规律服药，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年，自述无后遗症；前列腺增生病史1余年。否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史30余年，10支/天，已戒30余年；饮酒40余年，2两/天，已戒4年。

专科查体：

T35.8℃，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。发育正常，营养良好，急性病容。浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无苍白，

无出血点。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音。HR73bpm，律齐，心音低，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。

相关化验检查结果：

入院ECG示：窦性心律，I、aVL导联T波低平，V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。

入院随机血糖：6.0mmol/L

心内科实习护理病历第3页

11月10日彩色多普勒超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能下降，左室壁阶段性运动障碍。

入院心梗三项：CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L

11月9日18:45 血浆D-二聚体649ng/L D-二聚体值高

11月9日21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L

11月9日23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L

11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L

11月10日03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L

11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml 11月10日05:43 血常规：红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板下降；中性粒细胞轻度升高

11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L

11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L

11月12日05:26 血钾3.4 轻度下降

11月13日05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L

入院医嘱：（护理常规；饮食；护理级别；用药；近一步检查项目。。。。）

心肌梗死病情监护

病危

心电监护24小时遵医嘱Qd

呼吸监护1天遵医嘱Qd

阿托伐他汀钙片* 20mg 口服QN

（泰）氢氯吡格雷片5* 75mg 口服Qd

（进）阿司匹林肠溶△* 0.1g 口服Qd

低盐低脂饮食

无创血压监测24小时遵医嘱Qd

血氧饱和度监测24小时遵医嘱Qd

重症监护24小时遵医嘱Qd

（韦迪）泮托拉唑*40mg 静脉点滴Bid

（大冢）0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴

超声心动

阿托伐他汀钙*80mg 口服ST

多导心电图检查自动分析（六号）1次遵医嘱

血糖1项遵医嘱

0000012 心梗三项

心内科实习护理病历第4页

肝素钙* 0.5万iv 皮下注射

☆地西泮片5mg 口服

梅毒试验（半定量）

丙型肝炎测定

乙肝表面抗原定量检测

（急症）肾功能

肝功能3

肌钙蛋白T

（急症）钠（急症）CK与CK-MB

血糖（静脉血）

（急症）钾（急症）氯

心内科实习护理病历第5页

与护理问题相对应的护理措施（避免重复）

1疼痛

（1）休息：起病后绝对卧床休息，保持环境安静，减少对患者的刺激

（2）吸氧：疼痛时5-6L/min，缓解后3-4L/min。

（3）评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴随症状。

（4）止痛：按医嘱使用

（5）评估患者的非语言疼痛指征：如烦躁不安、紧张、心率、心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。

（6）心理护理：给病人提供安慰支持，给予解释和积极的鼓励。2恐惧

护理人员应时刻陪伴在病人身边，允许患者表达自己对死亡的恐惧，用亲切的态度回答患者提出的问题，解释先进的治疗方法，监护设备的使用的必要性，消除患者的顾虑，劝慰其积极配合治疗。

3知识缺乏

向病人及家属解释病情和相关的知识，告知下一步可能治疗方案和潜在并发症，交代血管造影术的注意事项，告知手术大致过程以及术前、术中、术后并发症。

4排尿困难

协助病人排尿，训练病人床上排尿的习惯，根据病人的情况遵医嘱留置导尿。

5潜在并发症：心律失常、心力衰竭

（1）预防心律失常、心力衰竭：立即连接心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。应及时识别心律失常的变现，及时通知医生进行处理，遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情况。准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。

（2）观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。

治疗经过：（注明与诊断相关的时间，病情变化，处理，化验回报，医嘱变更，病情转归。。。）

11月9日20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉CAG+PCI术，术中示前降支中段鼻塞，回旋支，右冠中段狭窄，于前降支植入Firebird