医院感染相关制度和规范样本

一、院内感染管理小组工作制度

一、院内感染管理小组组织形式

１．为了规范本院医护人员操作程序，严格执行医疗和护理系列规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干构成。

２．除各科室寻常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实行并开展检查、督导工作。

３．小组采用现场自查与她查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与勉励相结合工作方式。

二、院内感染管理小组重要工作任务：

1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染办法及关于规章制度。

2．组织讨论并决定建立感染控制监测办法。

3．研究院内感染现状及存在重要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作详细办法。

4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员培训和宣教工作。

三、防止院内感染办法：

1．各科室加强对院内感染控制，提高医疗卫生人员结识，从思想上注重消毒工作，防止院内交叉感染。

2．负责对全院消毒技术指引和监督工作，准时对临床科室进行消毒液及物体表面监测，对急诊室、急救室、观测室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。

3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用批示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。

4．注射必要一人一针一管，用后注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室解决；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染敷料应当所有烧毁。

5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人床旁及区域必要用消毒药液擦洗或喷撒。

6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、精确。合理使用抗生素，初期发现及时解决各种并发感染。

7．各科室如浮现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对办法执行状况进行经常检查，发现问题及时研究决。

二、医院感染管理科职责

一、依照国家和上级卫生行政部门关于医院感染管理法规、原则，拟定医院感染控制规划、工作筹划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，详细组织实行、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员防止、控制医院感染知识与技能培训、考核。

三、负责进行医院感染发病状况监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制定控制办法，并督导实行。

四、对医院发生医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制办法，并组织实行。

五、参加药事管理小组关于抗感染药物应用管理，协助拟定合理用药规章制度，并参加监督实行。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后解决进行监督。

七、开展医院感染专项研究。

八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制动态，并向全院通报。

三、院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实行细则》及《消毒管理办法》关于规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，记录住院病人感染率。

三、医院院内感染管理小组定期或不定期进一步各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手微生物学监测，督促检查防止院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向关于科室和人员反馈信息，采用有效办法，减少各种感染危险因素，减少感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。

六、经常与市疾控中心保持联系，理解微生物学检查成果及抗生素耐药等状况，为采用办法提供科学根据。

七、加强院内感染管理宣教，宣传院内感染监测工作意义和监测知识，提高医护人员监控水平。

八、拟定全院各科室筹划并组织详细实行。

九、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术指引和征询，推广新消毒办法和制剂。

十、对广大医务人员进行防止院内感染知识培训和继续教诲，做好关于消毒、隔离专业知识技术指引工作。

四、医院感染知识培训制度

目：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。

内容：

一．各级人员接受培训学时规定：

1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门关于医院感染学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识培训并考核，对全院医务人员进行关于医院感染知识培训，每年不少于6学时。

3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染有关知识培训，每年不少于3学时。

4、新上岗人员进行医院感染方面关于知识岗前培训，每年不少于3学时。

二、每年常规培训中必备内容

1、对医院感染管理小构成员：医院感染诊断原则，医院感染监控技术。

2、对全院医务人员：有关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度

三、培训管理制度

1、准时参加培训，不迟到、不早退。

2、每位参加培训学员必要签到，如有特殊状况不能参加，须提前向关于科室请假。

3、每年组织1-2次院感知识考试。

4、医院感染管理小构成员每季进行有关知识学习

5、对关于法律、法规、规章、制度定期组织有关人员学习。

6、参加市质控中心、疾控中心关于培训。

7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断原则，抗感染药物合理使用，消毒药械对的使用等有关知识。

8、对新上岗人员进行医院感染知识岗前知识培训。

9、上课内容、签到及考卷归档保存。

五、医院感染管理人员工作重点

医院感染管理人员工作重点重要有如下几种方面：

1、查阅出院病历，对上报感染病例进行核算，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不对的予以纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同步下发至科室。

2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，

督促做好上报，标本送检和控制工作。

3、督促检查全院重点科室和部门空气培养监测工作贯彻状况，并收集报表，将成果存档。

4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等采样培养。成果反馈科室，分析因素。

5、对全院各重点科室紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养状况进行检查，并定期（半年）监测其强度。

6、对污水解决工作进行检查。

7、对供应室高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。

8、对一次性用品进货、使用、用后解决等环节进行抽查。

9、每年二次调查全院抗生素使用状况，并进行记录分析。

10、对全院各科室，部门感染管理制度贯彻状况进行检查。

11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整治意见。

六、医院感染管理人员职责

1、依照国家和上级卫生行政部门关于医院感染管理法规、原则，拟定全院医院感染控制规划、工作筹划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，详细组织实行监督和评价。

2、负责全院各级人员防止、控制医院感染知识与技能培训考核。

3、负责进行医院感染发病状况监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测成果，发现问题，制定控制办法，并督导实行。

4、对医院发生医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制办法，并组织实行。

5、参加药事管理小组关于抗感染药物应用管理，协助拟定合理用药规章制度，并参加监督实行。

6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品购入、储存、使用及用后解决进行监督。

7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制动态，并向全院通报

七、院内消毒隔离管理总则

一、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最佳用一次性口罩，普通状况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易