nccn宫颈癌治疗指南

肿瘤大小（cm） 任何大小 ≥2 ≥5 ≥4
部分IB2/IIA2、IIB−IVA
FIGO
NCCN
同期放化疗
➢ 影像学评估
• 淋巴结阴性：放疗
IVA未侵犯到盆
• 淋巴结阳性：分期
壁，尤其是合并 ➢ 手术分期*：腹膜外或
膀胱或直肠阴道 腹腔镜下淋巴结切除，
瘘:可考虑盆腔脏 根据淋巴结是否阳性
器廓清术
和部位决定放疗范围
* 手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫
IVB
FIGO
NCCN
➢ 全身治疗：化疗 ➢ 多病灶或不可切除
➢ 局部放疗：缓解 • 化疗
症状
• 支持治疗
➢ 支持治疗
➢ 可切除 • 考虑切除+术中放疗
• 同期放化疗
• 化疗
宫颈癌化疗
顺铂是最有效的单药。 GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺
85%患者术后 样（2B）
需辅助放疗或 或
同期放化疗
盆腔放疗+含顺铂同期化疗+ 后装+全宫（3类）*
* 病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳
术后辅助治疗
“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸 润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔 放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放 疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加 疗效。
不保留生育功能：IA2
FIGO
NCCN
（次）广泛*全宫
次广泛全宫+ +盆扫±主动脉旁
盆腔淋巴结切 取样（2B）
除术
或
盆腔外照射+后装
*正文和讨论不一致
不保留生育功能：IB1、IIA1
Leabharlann Baidu
FIGO
手术和放疗疗 效相当
次广泛或广泛 全宫+盆扫
NCCN
广泛全宫+盆扫± 主动脉旁淋巴结 取样（1类） 或 盆腔放疗+后装± 同期含顺铂化疗
2016 NCCN
宫颈癌治疗指南解读
最常见妇科恶性肿瘤
全球
中国
美国
发病/ 死亡/ 发病/ 死亡/ 发病/ 死亡/ 年（万）年（万）年（万）年（万）年（万） 年
宫颈癌 53 26.6 13.15 3.3 1.29 4100
内膜癌 29
5.487 10170
卵巢癌 20
2.22 1.4万
新版指南主要更新
“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和 原发肿瘤较大。
主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+ 顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。
2015 新增Sedlis标准
2016 新增角标：中危因素不限于Sedlis标准
“中危因素”术后放疗指征
脉管 + + + -
间质浸润
外1/3 中1/3 内1/3 中或外1/3
病灶2～4cm，经腹宫颈广泛切除术
不保留生育功能：IA1
FIGO
NCCN
LVSI （-）
经腹、 ➢ 锥切切缘阴性并有手术禁忌
经阴道
症者观察；能手术者：筋膜 外全宫
或腹腔 ➢ 锥切切缘阳性:
镜下筋
CIN：筋膜外全宫 癌：再次锥切或直接行次
膜外全
广泛全宫+盆扫（2B）
宫切除
LVSI（+）
同IA2
铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于 顺铂单药。 顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易 于管理。 GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/ 吉西他滨，顺铂/长春瑞滨 GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉 醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善 （17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）。
选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、 膀胱镜（桶状型和浸润阴道前壁）、直肠镜、静脉尿 路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括：全 血细胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。
CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是 常规检查。
判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：
1. 避免医源性扩散 2. 灵活应用左右手 3. 宫旁增厚是单侧还是双侧 4. 均匀增厚还是结节、串珠状 5. 子宫活动度
浸润癌的治疗
均根据临床分期选择治疗方法 IA1-IB1<2cm （ 4cm ） 鳞 癌 ， 需保留生育功能者可选择 保留生育功能的手术 不需保留生育功能的各期 患者采用根治性手术或放 疗+化疗
保留生育功能：IA1
LVSI （-）
FIGO 2015 NCCN 2016
①锥切，整块切除，切 锥阴切性，，观切察缘。②切缘 宫缘阴 颈阳性 广性泛3m再m次*，锥观切察或
1. 明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴
性定义为：切缘无浸润性病变或HSIL。
2. 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：
卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉 醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新 增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。
新版指南主要更新
3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗+
6. ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生育
要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大 多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低 剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治疗是 基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。
均采用 FIGO 2009 临床分期
必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者的分期存在 疑问时，必须归于较早的分期。
宫颈广泛+盆扫±主动脉 旁取样(2B)
宫颈广泛+盆腔 宫 颈 广 泛 +盆 扫 ± 主动 脉 淋巴结切除术 旁取样(2B)
保留生育功能：IB1
FIGO
NCCN 2016
一般推荐≤2cm: 宫颈广泛+盆扫±主动脉 无推荐 旁取样
2−4cm: 经腹、腔镜或机器人
IA1脉管阳性-IB1<2cm 经阴道宫颈广泛切除术
LVSI （+）
和IA2相同
*切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或HSIL
LVSI
淋巴脉管间隙浸润
✗
✔
推 荐 冷 刀 锥 切
保留生育功能：IA2
FIGO 2015
NCCN 2016
宫颈锥切+腹膜 外或腹腔镜下盆 腔淋巴结切除术
①锥切：整块切除切缘阴
性3mm+盆扫±主动脉旁 取样(2B)
②切缘阳性：再次锥切或
IA1
IB1-IIA2
IA2
19
一般Ib2以上 必要时
主动脉旁淋 巴结取样
IA1+LVSI 以上
盆腔淋巴 结切除
20
IB2、IIA2
FIGO
NCCN
标准治疗方案： 盆腔放疗+含顺铂同期化疗
同期放化疗
（ 指 顺 铂 单 药 或 顺 铂 加 5-FU ） +后装（1类）
如手术，有50-
或 广泛全宫+盆扫±主动脉旁取
顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。
4. 先行放疗后局部非中心性复发患者，
可选用手术，可以加或不加术中放疗。
新版指南主要更新
5. 宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限
于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成分 如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。