学校卫生基本情况表
学校班级卫生监测表
学校班级卫生监测表1. 背景为了确保学校班级的卫生状况达到标准，保证学生的健康和安全，我们需要进行定期的卫生监测和评估。
本监测表旨在记录学校班级的卫生情况，并为改进提供参考。
2. 监测内容2.1 班级基本信息班级名称：所在年级：班主任姓名：2.2 班级卫生设施- 卫生间数量：- 卫生间是否干净整洁：- 洗手池数量：- 洗手池是否供应肥皂和纸巾：- 教室是否干净整洁：- 教室地面是否清洁：- 学生桌椅是否整齐摆放：2.3 学生个人卫生- 学生是否保持个人卫生：- 学生是否正确使用垃圾桶：- 学生是否定期洗手：- 学生是否有疾病传播的迹象：2.4 食堂卫生- 食堂是否整洁：- 食堂是否每日打扫消毒：- 食堂是否有健康合格证：2.5 学校卫生管理措施- 学校是否定期开展卫生检查：- 学校是否提供卫生教育课程：- 学校是否及时处理卫生问题：- 学校是否建立卫生管理制度：3. 监测结果记录3.1 监测时间监测开始日期：监测结束日期：3.2 监测结果请根据以上监测内容，记录每项指标的结果和评估。
针对不合格或有待改进的指标，可以额外提供备注说明。
4. 改进建议根据监测结果，提出改进建议，以改善学校班级的卫生状况。
建议包括但不限于加大卫生教育力度、改进卫生设施、加强卫生管理等方面。
5. 其他事项如有其他事项需要记录或说明，请在此部分填写。
以上是学校班级卫生监测表的内容，请按照实际情况进行填写和记录。
监测结果和改进建议应及时上报学校相关负责人，并进行跟进实施。
感谢您的合作！。
学校卫生工作基本情况调查表
学校卫生工作基本情况调查表
说明：1.学校类型指幼儿园、小学、初中、九年一贯制学校、普通高中、完全中学、中职、高等学校。
2.卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。
寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。
3.寄宿制中小学校或在校生600人以上的非寄宿制中小学校应配备卫生专业技术人员，配备数量按在校学生人数600：1的比例配备；在校生600人以下的非寄宿制中小学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。
幼儿园应按在园150名儿童至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员，在园150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。
4.幼儿园活动室可作为教室统计，寝室与活动室一体的不再另行统计；
5.课桌椅1套指1张单人桌子和1把椅子，1张双人桌子和2把椅子可统计为2套。
6.卫生健康教育开展情况医疗机构到校开展工作的次数统计以2018年秋季学期为
准。
附件2
学校卫生工作基本情况调查统计表（教育部门）。
中小学卫生设备、设施达标情况统计表~
中学卫生设备、设施达标情况统计表学校：填表时间：年月日一、中学学校教学卫生基本情况（一）教室1．普通教室人均使用面积：平方米。
2．教室前排课桌前缘与黑板距离米。
3．教室内各列课桌间米宽的纵向走道，教室后设置了米的横行走道。
后排课桌后缘距黑板米。
（二）课桌椅教室内在座学生是否每人一席。
（三）黑板黑板是否完整无破损、无眩光。
（四）教室采光教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）1：。
（五）教室照明教室照明配备40瓦荧光灯盏。
灯管是否垂直于黑板布置。
灯具距桌面的悬挂高度米。
黑板照明设有盏40瓦荧光灯，并配有灯罩。
（六）教室微小气候教室是否设置通气窗。
二、中学学校卫生（保健）室建设情况（一）是否建有卫生（保健）室设置。
（二）是否按卫生（保健）室人员配备要求配备卫生（保健）室人员。
（三）卫生保健室设施与设备（1）卫生室（或保健室）建筑面积平方米。
（2）卫生室是否具备以下基本设备。
视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。
或保健室是否具备以下基本设备。
视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。
三、中学生健康检查情况（一）是否每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案。
（二）健康体检是否含下列项目。
1．问诊：既往病史，近期发热、咳嗽史或其他明显不适症状。
2．内科检查项目：心、肺、肝、脾、血压。
3．眼科检查项目：裸眼远视力、沙眼、急性传染性结膜炎。
4．口腔检查：牙齿、牙周。
5．外科检查项目：头、颈、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结。
6．形态指标：身高、体重。
7．肝功能：谷丙转氨酶、胆红素。
8．结核菌素试验。
（三）学生健康体检结果评价与反馈情况学生健康体检单位在体检结束后，是否进行个体与群体健康评价，并向学生、学校、教育行政部门反馈健康评价结果，分析学生主要健康问题，提出改善学生健康状况和进一步检查的建议？。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
1. 个人信息
- 姓名：<填写学生姓名>
- 学号：<填写学生学号>
- 班级：<填写学生班级>
2. 卫生情况排查
- 教室卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 图书馆卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有人工植物：是/否
- 食堂卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有打扫卫生的人员：是/否
- 卫生间卫生：
- 是否整洁：是/否
- 是否有垃圾堆积：是/否
- 是否有异味：是/否
- 是否有纸巾供应：是/否
3. 结论
根据以上排查结果，学生校园环境卫生情况存在以下问题：- 教室卫生状况不理想，存在垃圾堆积和异味问题。
- 图书馆卫生状况需进一步加强，需要及时清理垃圾和消除异味。
- 食堂卫生状况良好，但需要增加打扫卫生的人员。
- 卫生间卫生状况需要改进，应保持整洁并提供充足的纸巾。
4. 建议
- 教师和学生应共同维护教室卫生，定期清理垃圾并保持空气清新。
- 图书馆管理员应加强卫生管理，及时清理垃圾并处理异味问题。
- 学校应增加食堂卫生人员，保持食堂环境干净整洁。
- 学校应加强卫生间的卫生管理，及时提供充足的纸巾。
以上是学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)的内容。
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学生校园环境卫生情况排查登记表(样表)
学校名称：
登记日期：
登记人员：
一、基本信息
1. 学生总人数：
2. 学生宿舍人数：
3. 学生公共活动区域面积（平方米）：
二、校园环境卫生情况
1. 学生宿舍清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
2. 学生公共活动区域清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
3. 学生厕所清洁情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
4. 学生食堂/餐厅清洁情况：（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 整洁，无异味
- [ ] 一般，有轻微异味
- [ ] 脏乱，有明显异味
5. 学生垃圾分类情况：
（以下根据实际情况勾选）
- [ ] 学生普遍积极主动分类
- [ ] 学生一般积极分类
- [ ] 学生较少分门别类
- [ ] 学生不分类
6. 其他校园环境卫生问题与建议：
三、整改计划
1. 学生宿舍清洁整改计划：
2. 学生公共活动区域清洁整改计划：
3. 学生厕所清洁整改计划：
4. 学生食堂/餐厅清洁整改计划：
5. 学生垃圾分类整改计划：
6. 其他整改计划：
四、登记人员意见：
五、学校主管负责人审批：
六、备注：。
学校卫生检查表
学校卫生检查表一、学校基本信息•学校名称：[填写学校名称]•学校地址：[填写学校地址]•学校类型：[填写学校类型，如小学、中学、高中等]•检查日期：[填写检查日期]•检查人员：[填写检查人员姓名]二、学校环境卫生1. 教学楼•教室清洁卫生：[填写教室清洁情况，如座位、黑板、地板的清洁程度]•教室卫生设施完好：[填写是否存在损坏的桌椅、窗户等情况]•走廊通道清洁：[填写走廊通道的清洁程度]•垃圾收集和分类：[填写是否有垃圾桶和正确分类的垃圾袋]•公共区域清洁：[填写如厕所、休息室、饮水区的清洁情况]2. 食堂•食堂卫生状况：[填写食堂的整洁程度、食品摆放和存储情况]•食品卫生安全：[填写是否有食品安全证件、食品保存情况]•餐具消毒情况：[填写餐具的消毒方式、餐具的存放情况]3. 操场和运动场所•场地清洁情况：[填写操场和其他运动场所的清洁程度]•设施完好：[填写是否存在损坏的器械和设施]•垃圾分类收集：[填写是否提供垃圾桶和分类垃圾袋]三、学生个人卫生1. 学生个人卫生•学生穿着整洁：[填写学生的衣着是否整洁]•学生着装卫生：[填写学生是否按规定穿制服，是否携带白色手帕] •学生头发整洁：[填写学生的头发是否整齐、干净]•学生指甲清洁：[填写学生的指甲是否修剪整齐、清洁]2. 学生个人卫生习惯•手部卫生：[填写学生洗手的频次和正确洗手的方式]•饮食卫生：[填写学生的饮食习惯，如是否携带个人饭盒、是否有随食具等情况]•牙齿卫生：[填写学生刷牙的频次和正确刷牙的方式]•体育锻炼：[填写学生的体育锻炼习惯和运动量]四、总结和建议根据以上检查情况，总体上对于学校的卫生状况可以给予如下评价：•教室和教学楼的清洁程度较好，卫生设施较为完好。
•食堂的食品卫生和餐具消毒情况需要引起关注。
•操场和运动场所的设施需要维护和修缮。
•学生个人卫生习惯整体较为良好。
为了提升学校的卫生状况和学生个人卫生习惯，建议：•食堂加强食品卫生管理，定期进行检查和培训。
学校卫生工作基本情况调查表
ID □ Q □□ □ □□ □表1学校卫生工作基本情况调查表表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区:母国 盟市：□□ 片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）□□ 监测点□（1城区；2郊县）单位名称（盖章） _____________________________一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1 .分管学校卫生的部门：①苞 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。
3 .上一年度总业务专项经七万元，其中学校卫生业务专项经最万元，近视防控专项经费万元。
（二）疾控中心1 .学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人趾人。
（三）教育部门1 .分管学校卫生的部门：①有 ______ ②没有2 .人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人募人。
3 .上一年度总业务专项经费一万元，其中学校卫生业务专项经费一万元，近视防控专项经费 万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）1 .辖区内共有 ___ 所学校，其中，中小学一所，大学 ______ 所，有卫生室或保健室的中小 学校_____ 所，大学 _____ 所。
2 .所有中小学校中共有校医—人，专职卫生保健老师 __ 人,兼职卫生保健老师 ____ 人， 专职心理老师 人，兼职心理老师 ______ 人。
3 .所有大学中有校医 _ 人，专职心理老师—人，兼职心理老师 _____ 人。
二、学校卫生工作多部门合作机制1 .上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划①是 ②否2 .上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发①是②否3 .上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会? 三、学生常见病监测市及区县填写1 .要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次 ②两年1次 ③两年以上次 ④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”2 .开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□% ②龋齿□□• □% ③营养不良□□. □ %附件3-4④超重肥胖□□. □% ⑤沙眼、结膜炎口□. □% ⑥近视□□.□ %⑦脊柱弯曲异配□.□%2.主要传染病有哪些?（各限选五种按病例报告数由高到低排朦写疾病序号及病例报告（标注：按照自然年统计）注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型滕；04艾滋病；05病毒性肝炎;06脊髓灰质炎;07人感染高致病性禽流感98麻疹；09流行性出血热;10狂犬病；11流行性乙型脑炎12登革热;13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊艘炎；18百日咳；19白喉20新生儿破伤风;21猩红热；22布鲁氏菌病;23淋病； 24梅毒25钩端螺旋体病；26血吸虫病;27疟疾；28人蹴HI7N9禽流感。
学校卫生基本情况调查表
附件1
学校卫生基本情况调查表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）：
调查单位及人员：日期：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
保健教师（联系人）：
联系电话：
学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□2．民办□3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□
4．学生厕所（蹲位）□□□□5．游泳场所□□6．体育馆□□
7．图书馆（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）
9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□
五、饮用水
1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□
保健室数□□□保健教师数□□
2．学生体检数□□□□□□
3．学生健康档案：有□无□
4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
8. 专（兼）职传染病疫情报告人：有□（姓名：电话：）无□
七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、保健用品□、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数□□、发病人数□□□
学校（盖章或签字）
20 年月日。
学校卫生基本信息登记表
学校名称（注册全称）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
组织机构代码：□□□□□□□□-□
经济类型代码：□□
一、基本情况
法ห้องสมุดไป่ตู้代表人（负责人）
身份证件号码
教职员工数
卫生负责人
联系电话
住宿学生数
学生总数
男生数
女生数
学校类别
1．初等教育□；2．中等教育□；3．高等教育□；4．其他（指中、小学一体化办学等综合性学校）□
二次供水（或自备井）
水箱：□个；加盖加锁：是□ 否□；水箱设施定期清洗消毒记录：有□ 无□
水源周围30米内污染源
有□ 无□
提供饮水方式
1．开水□ 2．桶装水□ 3．分质供水□ 4其他（标注）□
年度水质检测
次/年
无□
水质检测报告
合格□不合格□
四、教学环境、生活设施
教室总数（间）
学生宿舍（间）
教室人均面积（小学≥1.15㎡,中学≥1.22㎡）
达到□ 未达间
窗户采用无色透明玻璃
达到□
未达间
教室墙面和顶棚为白色或浅色
达到□ 未达间
男女宿舍分区或分单元设置
是□否□
住宿学生一人一床
达到□ 未达间
学生宿舍设有厕所、盥洗设施
是□否□
五、健康管理
设立卫生室（校医院)
是□否□
配备卫生专业人员
名；无□
开设健康教育课
是□否□
设立保健室
是□否□
专兼职保健老师
名；无□
应急预案
有□无□
建立学生健康档案
是□否□
参加年度体检学生数
信息表格：学校卫生管理基本情况、饮用水卫生基本情况、健康管理与传染病防治、卫生监督检查评分表(爱卫)
学校卫生管理基本情况一、基本情况学校名称：学校（注册）地址：法人（负责人）：联系电话：卫生主管校长：联系电话：教职工人数：班级数: 学生人数：男生数: 女生数:二、学校类别：1、初等教育：城市中学□城市小学□县镇中学□县镇小学□农村中学□农村小学□2、中等教育：中专、技校、职业学校□3、高等教育：高等院校□三、办学性质：1、教育办□2、政府办□3、民办□4、其他□四、校内辅助设施数1、餐饮单位2、食品店3、住宿场所4、沐浴场所5、游泳场所6、美容美发场所7、校医院（校医室）8、其他:五、学校卫生量化分级管理1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□饮用水卫生基本情况一、基本情况:（参照第二项）饮用水单位：地址：饮用水管理负责人：联系电话：卫生管理人员：联系电话：从业人员数：取得健康证明人数：二、供水方式1、集中式供水：市政□乡镇□自建□2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□②投药方式：机械投加□人工投加□三、水质监测本年度是否开展水质监测：是□否□频次：水质监测结果：四、供应学生饮用水1、开水□2、桶装水□3、自带水□桶装水生产企业：桶装水生产企业生产许可证：有□无□五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□健康管理与传染病防治一、传染病管理学校传染病管理机构：负责人：联系电话：传染病疫情报告人：联系电话：专职□兼职□传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□病因排查结果登记日志：有□无□晨检记录：有□无□对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□二、健康管理学校保健机构：校医院□校卫生室□其他□无□学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是□否□负责人：联系电话：专业技术人员数：具有相应资格证书人员数：是否有《医疗机构执业许可证》：有□无□学生健康档案：有□无□学生人数：体检人数：体检单位：有无资质，有□无□学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□开展学生常见病防治机构：开展学生常见病防治项目：开设健康教育课：是□否□频次节/(周、二周)突发公共卫生事件应急预案：有□无□三、学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍：有□无□其中，男间，女间，合计间住宿人数：经营方式：1、学校自办□2、承包经营□学校宿舍管理机构：负责人：联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□否□建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女）/ ⑵旱厕有□无□流动洗手设施：有□无□四、学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□否□，其中：每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅: 是□否□，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室采光是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室照明设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是□否□。
学校卫生基本情况登记表
学校卫生基本情况登记表学校卫生基本情况一、基本情况1、校名：校址：____________________法人代表：________学校卫生负责人: 电话：2、学校类别：高校□中专、技工学校□中学、职业中学□小学□幼儿园□社会办学□3、学生总数: 其中:男女教职工人数4、班级数:教室总面积:学生人均面积:5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□，否□；是否配备校医：是□，否□，校医人数，校医专业构成：临床人，护理人，其他人，。
6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数: 其中:男女体检单位: 资质认定证书: 有□无□开设健康教育课: 是□否□7、学生宿舍: 有□无□住宿生人数建筑总面积: 学生人均面积:二、学校卫生管理组织1、食品卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:2、公共场所卫生管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:3、学校传染病防治管理组织:有□无□负责人: 职务: 成员: 电话:三、学生每天学习时间:每天节课每节课分钟课间休息分钟四、教室采光、照明自然采光:双侧采光个左侧采光个右侧采光个人工照明:日光灯□白炽灯□数量盏总功率w照明情况: 良好□一般□差□五、卫生设施学校厕所蹲位: 男个便槽长度: M 女个洗手设施: 有□无□水冲式: 是□否□六、生活饮用水情况学校用水: 自来水□深井水□浅井水□河塘水□其他□学生饮水: 自备□学校供应: 纯净水□开水□水杯:自备水杯□一次性水杯□共用水杯□共用水杯的消毒：是□否□七、辅助设施1、学校食堂数建筑总面积㎡其中餐厅面积㎡职工人数卫生许可证: 有证食堂数无证食堂数2、公共浴室数总面积㎡淋浴头数男数女数职工人数卫生许可证: 有证浴室数无证浴室数3、图书馆数总面积㎡卫生许可证: 有证图书馆数无证图书馆数4、其他八、预防性卫生监督建设项目:有□无□属新□改□扩□建项目是否申报：是□否□1、选址: 合格□不合格□未审查□2、设计: 合格□不合格□未审查□3、卫生防护设备: 合格□不合格□未审查□4、验收: 合格□不合格□九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有□无□2、因校方责任发生肠道传染病爆发流行:有□无□3、校内生活饮用水污染事故:有□无□4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故:有□无□5、超额班级(判定标准:小学每班45人，中学每班50人，中师、幼师每班40人) 有□无□（学校公章）年月日。
陕西省中小学校卫生基本信息表
陕西省中小学校卫生基本信息表学校名称：注册地址/地址：行政区划代码：组织机构代码：经济类型：校长（法定代表人）姓名：联系电话：身份证号码：一、基本信息：学校类别：城区□镇区□乡村□办学性质：公办□民办□其他□在校生：名，其中：男生名；女生名住校学生：名教职员工数：名二、校内辅助设施1、学校食堂：个学生宿舍：间学生厕所：早厕□水厕□所厕所蹲位：个有洗手设施：是□否□2、图书馆/阅览室个；体育馆个；游泳场馆个；学生浴室个；理发店个三、生活饮用水集中式供水（公共供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□其他：分散式□（井水□泉水□窑水□河水□）是否提供开水：是□否□四、健康管理1、学校医疗保健机构：校医院（室）□卫生室□保健室□均无□卫生专业技术人员名保健教师名有正式在编疫情报告员：是□否□2、定期开展学生健康体检：是□否□建立学生健康档案：是□否□体检机构有《医疗机构执业许可证》：是□否□五、教学环境1、普通教室数：间教室朝向：南北□东西□教室最高楼层：层2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□否□宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□否□学校是否使用中央空调：是□否□六、其他需要注明的信息年月日填表人：注：1、基本信息表是学校分户档案的重要内容之一，监督员应准确，全面采集相关信息，对发生变化的内容和数据及时予以变更，并在完成监督监测后5个工作日内，对信息报告系统中的相关内容进行填报、更新。
2、城区：是指在市辖区和不设区（包括不设区的地级市和县级市）的市中，街道办事处所辖的居民委员会地域；城市公共设施、居住设施等连接到的其他居民委员会地域和村民委员会地域，镇区：是指在城市以外的镇和其他区域中，镇所辖的居民委员会地域；镇的公开设施、居住设施等连接到村民委员会地域；常住人口在3000人以上的独立的工矿区、开发区、科研单位、大专院校、农场、林场等特殊区域。
乡村：是指城区、镇区以外的其他区域。
陕西省中小学教学环境卫生监测现场记录表（签字）：，附表3：2013年陕西省学校生活设施卫生现场监督检查表卫生监督员：，校方陪同检查人员：年月日附表5：2013年全省学校传染病防控工作现场监督检查表卫生监督员：，校方陪同检查人员：年月日本次现场卫生监督工作量（人时）：本次检查是否出具监督意见：附表7：2013年陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表卫生监督员：、校方陪同检查人员：年月日2013年学校教学环境生活设施卫生监督检查汇总表注：1、中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校。
学校卫生基本情况登记表
附表1学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章）：地址：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数：其中：男生：女生住宿学生数教职员工数学校卫生管理人员姓名：联系电话：二、学校类别（在相应类别下打√）1．初等教育（指小学教育）2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）三、办学性质1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）四、校内辅助设施数量1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：7．图书馆（阅览室）数：五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比： %3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展6．开设健康教育课：是否7．突发公共卫生事件应急预案：有无注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。
附表2学校卫生安全监督检查表—2—被检查人签字：检查人员签字：检查日期：—3—2013年学校饮用水卫生监督检查汇总表2. 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）》水质常规指标相应要求。
填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—4—2013年学校传染病防控工作检查汇总表填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—5—2013年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区单位（公章）：2.合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。
学校卫生信息表格
学校名称：注册地址：地址：行政区划代码：组织机构代码: 经济类型代码：校长(法人代表)姓名：联系电话：身份证件名称证件号码：学校类别：城市□ 县城□ 农村(含乡镇)□；办学性质：公办□ 民办□ 其他□在校生：名，其中：男生：名女生名；住校学生：名；教职员工数：名1、学生食堂：个学生宿舍：间；学生厕所：旱厕□ 水厕□ ；厕所蹲位：男个女个厕内无洗手设施厕所：男厕个女厕个2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个集中式：市政□ 自建集中式(本校□ 非本校□) 二次供水□ 分质供水□分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它；提供开水：是□ 部份提供□ 否□其它：1、校医院(室)、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员名保健室：有□ 无□ 保健教师名2、学生健康体检机构名称：1、电教室：有□ 无□ ；化学实验室：有□ 无□ ；多功能室：有□ 无□普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□ 东西□ ；教室最高楼层：层有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；学校(包括教工楼)是否使用中央空调：是□ 否□1、教室长边相对的教室间距年级 班距 年级 年级 班距 年级 年级班距年级班教室长边间距 班教室长边间距 班教室长边间距2、被监督教室部份监测结果：填表人： 年 月 日注： 1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在 表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5 个工 作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
年级 班东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□ 年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□年级 班 东西□ 南北□楼 层 楼 层标准□ 小□教室朝向教室位置教室类型 教室面积M M M：学校名称 学生人数 学校类别 供水方式 及设施 (多选)自建集中 式供水二次供 水农村□*市政供水□县城□ 城市□ 自建集中式供水 □ 校长姓名 寄宿学生数(按卫生部 2022 年检查计划分类) 二次供水□ *分散式□ 【(1)地下水： 浅井水(大口井)□ 泉水□； (2)地面水： 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提供 桶 装水 □无 无无无无 否 否 否蓄水池、 水箱透气管是有无防护网罩 (损坏水 质 是 否 合 格 不合格项目分散式供 地面水取水点有无防护设施 水 * 自备井是否设有井房 (任一项 井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视为无) 不合格，视 取水设施防护范围内是否有污染源 为不合格) 是否设有警示标志 桶装水生产企业卫生许可复印件(过期视为无) 桶装水 同批次水质检验报告 (非同批次报告视为无) 是否定期对饮水机进行消毒 (查记录) 2022 年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起；发病人数：校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目供水设备 卫生防护 * (任一项不 合格，视为不 合格) 为无) 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁蓄水池周围 10 米范围内是否有污染源 蓄水池有无警示牌或者警示标志 水箱周围 2 米范围内有无污染物水源卫生防 护 * (任一项不 合格，视为 不合格) 自备井是否设有井房 井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视 为无)供水设施防护范围内有无污染源 是否设有警示标志蓄 水 设施定 期进行 清 洗 消 毒 * 是 否定期 进 行水 质 监 测 (指 常 规 指标) * 水 质 是否 合 格 (任一项不合格，视为不合格) * 不合格项目 蓄 水 设施定 期 清 洗 消 毒 * 有无集中式供水单位卫生许可证 (任一项不合格，视为不合格) * 否 否 无 无 无 否无 否 有 是 有 有 有 有 有 是无 否 无 无 无 无 无 否是 是 有 有 有是 有 有 有 有 有 是 是 是 是 有农村□ 县城□ 城市□ (按卫生部 2022 年检查计划分类) 是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 (查阅校正式文件) 是否设校医院或者卫生科校医院是否设保健科(室)城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室卫生技术人员 或者专兼职保健教师配置寄宿制学校或者有 600 名以上学生的非寄宿制学校 是否按 600：1 配备专职卫生专业技术人员不足 600 人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师*** 本学期是否有传染病防控工作工作计划健康教育是否纳入年度教学计划是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案学生健康管理制度传染病疫情报告制度主要制度学生健康管理 制度落实情况学生因病缺勤与病因追查登记制度； 中小学校晨检制度小学新生入学预防接种证查验制度 学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度本年度是否对学生进行体检体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》(见复印件) 是否建立学生健康档案(抽查 2-3 个新生班级) *体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告接种证查验制 是否进行查验 (查记录) *度落实情况 是否对无证学生进行补种(查记录)对漏种学生进行补种(查记录)传染病疫情报 检查传染病疫情报告登记册或者报告卡 告制度落实情 问询疫情报告员相关报告知识：况1、疫情报告管理方式2、 应报告的疫情信息3、报告时限等是否执行中小学校晨检制度 (问询学生、抽查班级的记录) * 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 (同上 ) 是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度(问询、查记录) 医师执业证书(抽查 1-2 名)一次性使用的注射器是否有重复使用现象传染病疫情报告制度落实情况(检查门诊日志、传染病报告登记册等)校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目学校是否设有传染病疫情报告员(要求本校在编正式人员) 普通高校* **是是 是 是是是是 是是 是 有 有有 有 有 有 是 是 是是 是 是 是是是是是 有 有 是 否否否 无 无 否 否否 否 否否否否 否否 否 无 无无 无 无 无 否 否 否否 否 否 否否学校：被监督教室：年级班；朝向：；位置：；班主任：教室人均面积(㎡/人) 教室学生数教室面积人均面积单侧采光光线从学生坐位左侧射入(缺项) 玻璃颜色及是否有遮挡课桌面采光系数* (%)黑板教室照明(lux)室外照度均数室内照度课桌面采光系数(%)黑板面反射系数(%)黑板下沿距讲台垂直高度 cm 黑板前局部照明灯(支)黑板的表面是否有眩光灯桌间距灯管装灯管长轴垂直黑板设控照式灯损坏或者不能正常使用的灯(支)桌椅布置编号1 2照明灯管安装数课桌表面平均照度噪声(分贝)室内二氧化碳(%)首排课桌前沿与黑板水平距离(cm)课桌椅排距(填最小排距)首排边座学生与黑板远端成的水平视角教室课桌椅型号是否配置合格学生姓名实测值身高桌面高CM／号 CM／号合是是格否否实测值座椅高CM／号------是是是------是是是是是是是是是是是是是是是是是合是是-----否否否------否否否否否否否否否否否否否否否否否格否否小学＞㎡/人；中学＞㎡/人人均面积﹦教室学生数／教室单侧采光时光线应学生坐位的左无色透明，不应有遮挡物课桌面采光系数＞%采光系数(%)﹦室内照度／室外黑板面反射系数为 15~20%反射系数 = 反射照度 / 入射照小学~0.9 m，中学 1 ~1.1 m黑板灯管不少于40W×2 支不应有因黑板本身产生的眩光。
学校基本情况(学校卫生)自查表
学校基本情况（学校卫生）自查表学校名称（盖章）：注册地址：地址：行政区划代码：单位组织机构代码：单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数：其中：男生（）女生（）住宿学生数：其中：男生（）女生（）教职员数：其中：男教师（）女教师（）所在区域：1、城区（）2、镇区（）3、乡村（）二、学校类别1、小学（）2、初级中学（包括九年一贯制学校、完全中学（）3、高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）（）4、普通高校（）三、办学性质1、公办（）2、民办（）3、其他（）四、校内辅助设施数1、学生集体食堂（）2、学生宿舍（间）（）3、洗浴场所（）4、学生厕所（蹲位）（）5、游泳场所（）6、体育馆（）7、图书馆（阅览室）（）8、其他公共场所总数（）（招待所或宾馆）（)咖啡馆（）公共浴室（)美容美发店（）影剧院（）游艺厅（室）（）五、饮用水1、供水类别（二次供水可与其他项同选）：（1）集中式供水：（市镇供水（）乡镇水厂供水（）村级水站供水( ）自建设施供水（）2）分散式供水（）（3）其他（）（请注明）（4）二次供水（）（水箱数）（），其中用于生活用水水箱数（）2、学生饮水类别（可多选）：开水（）桶装水（）净化水（）沙滤水（）现制现售水（）分质供水（）其他（）六、健康管理1、校医院（室）、卫生室数（)卫生专业技术人员数（）保健室数（)保健教师数（）2、学生体检书（）3、学生健康档案：有（）无（）4、学生常见病防治：开展（）部分开展（）未开展（）5、急、慢性传染病、地方防控：开展（）未开展（）6、健康教育纳入年度教学计划：是（）否（）7、突发公共卫生事件应急预案：有（）无（）8、生活饮用水卫生管理制度：有（）无（）9、传染病疫情报告登记及管理制度：有（）无（）10、专人负责疫情报告：是( ) 否（）七、办学情况1、正常（）2、关闭（）填表人：学校负责人：填表日期：。
中小学校开展学校卫生工作情况调查表(新版)
中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城区；2郊县）学校名称（盖章）：______ ____□□一、基本情况1.学校性质：①公办②民办③其他2.学校是否为寄宿制学校？①是，全部学生住宿②是，部分学生住宿③否3.本校区类型：①小学②初级中学③高级中学④完全中学⑤九年一贯制学校⑥十二年一贯制学校⑦职业中学⑧其他，请注明4.在校学生共人，其中男生人，女生人；住校男生人，女生人。
二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？①是（查阅文件）②否2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入元。
（如果没有，填0）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有请填“0”）。
4.学校是否有卫生室或保健室？①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》）③卫生服务外包④没有5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。
5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上；职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证6.其他三、学生体检开展情况1.学校按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次学生体检？①是②否1.1 如果是，体检项目包括以下哪些？（可多选）①身体形态（身高、体重）②血压③裸眼视力④龋齿⑤五官⑥外科⑦内科⑧结核菌素试验⑨其他，请注明1.2 如果是，体检后向家长和学生反馈体检结果？①是②否2.学校最近一次学生体检时间为年月；应体检学生人，实际体检学生人。
3.学校是否建立学生健康管理档案？①是②否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否开设健康教育课或讲座？①未开设②仅健康教育课③仅健康教育讲座④健康教育课和讲座都有1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共______课时，包括哪些内容？（可多选）①健康行为习惯和生活方式②预防疾病③安全应急与避险④心理健康⑤生长发育和青春期保健⑥其他，请注明______1.2健康教育课或讲座是否有教材？①是②否1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？①是②否2.在上一学年中，学校开展过哪些健康教育活动(不包括健康教育课或讲座)？（多选）①未开展②板报或宣传报，______次③分发健康教育材料，______次④举行健康相关主题班会，___次⑤组织健康小报评比，___次⑥其他，请注明_____3.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是②否五、学生常见病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？①是②否1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）①视力不良②龋齿及口腔疾病③营养不良④超重肥胖⑤过敏性哮喘⑥缺铁性贫血⑦沙眼、结膜炎⑧寄生虫病⑨心理疾病⑩其他______六、学校传染病防控1.学校是否建立传染病防控工作小组？①是②否2.传染病预防控制制度是否健全？①是②否2.1 如果建立传染病预防控制制度，主要有以下哪些？（可多选）。
学校卫生表格(1)
晨检记录登记表班级: 年班年月备注：1.每日晨检时对每个学生进行观察、询问、测量体温，了解学生健康状况。
2。
班级完成当日晨检工作后,如有因病缺勤的学生、或发现传染病早期症状、疑似传染病人时，填写《因病缺课学生登记表》（附表1)、或《晨检发现传染病早期症状、疑似传染病人登记表》（附表2）,交校医进行统计汇总、病因排查。
3。
校医负责指导晨检工作，班主任负责落实晨检工作。
因未落实晨检、或落实工作不到位、或因瞒报、谎报、迟报造成传染病暴发流行的,依据《中华人民共和国传染病防治法》追究相关责任.4。
当有传染病发生时,应增加午检。
因病缺课学生登记表（附表1）备注：如因病缺课学生为住宿生在现住址中标明寝室号晨检发现传染病早期症状、疑似传染病人登记表（附表2）如晨检发现传染病早期症状、疑似传染病学生,在备注栏标明寝室号班级负责人签字：年月日因病缺课学生登记汇总表备注:校医对各班级上交的（附表1)因病缺课学生进行登记汇总，并对病因进行排查。
如为传染病，对其进行追踪随访.传染病早期症状、疑似传染病人登记排查表备注：校医对各班级上交的（附表2)传染病早期症状、疑似传染病学生进行登记汇总，并及时对其进行病因排查,确定是否为传染病，如为传染病，对其进行追踪随访。
因病缺课追踪随访记录表学校传染病防控巡查记录表备注:校医定期对全校学生的出勤情况、健康状况、班级是否落实晨检等工作进行巡查并记录。
消毒登记表备注：1.物理消毒：晾晒红外线紫外线其他2。
化学消毒:过氧乙酸含氯消毒剂（标明所使用消毒剂的浓度）3。
消毒时间为：**时＊*分—＊＊时*＊分4.化学消毒30分钟后用清水擦拭，适量通风5。
备注栏填写消毒具体班级或全校附：各消毒场所的消毒液浓度配比(一）清洁用具的消毒：专用、专放并有明显标记抹布、拖布及时清洗干净，晾晒、干燥后存放。
消毒时将拖布全部浸没在消毒液中(使用浓度为有效氯400mg/L、浸泡消毒20min），消毒后可直接控干或晾干后存放:或用清水将残留消毒剂冲净后控干或晾干存放。
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附件2
2018年学校卫生基本情况登记表
学校名称（盖章）：地址：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数：其中：男生：女生：
住宿学生数：教职员工数：
学校卫生管理人员姓名：联系电话：
二、学校类别（在相应类别下打√）
1．初等教育（指小学教育）
2．□初中教育、□高中教育、□中等专业教育、□职业中学教育、□技工学校教育、□其他中等教育
3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）
4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）
三、办学性质
1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）
四、校内辅助设施数量
1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：
7．图书馆（阅览室）数：
五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）
1．水源水：□市政供水或自建水厂供水；□自建设施供水（卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：；水质净化消毒实施□有；□无）
注：以自备水井为水源，通过水泵和管道输送至蓄水池（或蓄水箱、水塔），再通过管道输送至用水点的供水方式归为自建设施供水。
2．二次供水：卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：
3．分质供水：原水：□市政供水；□农村自来水；□自建设施供水
品牌：□湖南长翔实业有限公司；□湖南水杯子分质供水工程有限公司;□其他卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：
4．其他:□开水；□桶装水；□不供应饮用水
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员：专职名；兼职名保健室数：保健教师：专职名；兼职名
2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比：%
3．学生健康档案：有无
4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展
6．开设健康教育课：是否
7．突发公共卫生事件应急预案：有无
学校负责人（签字）
年月日。