结核病人服药卡
肺结核患者治疗记录卡[1]
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）
姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2
个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、
20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县
姓名：性别：出生年月：详细地址：
工作单位：登记号病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外
×。
若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在面加上圈○，即为○
19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19
×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日为○
日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加×。
圈○，即○。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）地（市）县（区）姓名：性别：出生年月：详细住址：
工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级和乡镇卫生院医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即✞。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即✞。
1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。
肺结核患者服药治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日 停止治疗日期年月日
治疗月序日期Leabharlann 漏服次数及原因补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第 月服药卡（正面） 市 起止时间：20 年 月 日至 20 年 月 日（治疗月序： ）
姓名
治疗方案
当月
服药
第几 日*
Z
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年龄
耐多药肺结核患者 登记号
地 址
（1）6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs（PAS） Pto/18Z Lfx Cs（PAS） Pto （2）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/ Clv /18Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv （3）其他
痰涂片 痰培养
耐多药肺结核患者第 月服药卡（背面） 最近一次痰检回报结果
送检日期
报告日期
结果
复查时间
复查项目
复查时间与项目 复查时间
复查项目
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
20 年 月 痰标本
日
X线
血液标本 其他
20 年 月 日
痰标本 X线
血液标本 其他
药物 Lfx Mfx Am Cm Pto PAS E Cs
不良反 应症状 及处理 方法
服药 人签 字
督导 人员 签字
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。 记录标记:O = 直接观察服药 N = 没有ห้องสมุดไป่ตู้督服药 × = 没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
当月服药 第几天*
治疗药物
不良反应症状 及处理方法
服药人 签字
督导人员签 字
Z
Lfx
Mfx
Am
Cm
Pto
PAS
ECs12源自3456
7
8
9
10
11
12
13
14
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17
18
19
20
21
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第
省 市 起止时间：20年月日至20年月日（治疗月序： ）
患者姓名
年龄 耐多药肺结核患者登记号
地址
治疗方案
（1）6Z Am Lfx Cs Pto/ 18Z LfxCs Pto（2）6Z Am Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Pto
（3）6Z Cm Lfx Cs Pto/ 18Z Lfx Cs Pto（4）6Z Cm Lfx PAS Pto/18Z Lfx PAS Cs Pto
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行 记录标记:O=直接观察服药N=没有监督服药 ×=没有服药 注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医院主管医生
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者服药卡
耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）
市起止时间：20 年月日至20 年月日（治疗月序：）
*按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。
记录标记:0 =直接观察服药N =没有监督服药X =没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生
耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）
最近一次痰检回报结果
复查时间与项目
取药记录
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肺结核患者服药治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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抗结核治疗口服药卡的设计与应用
抗 结 核 治 疗 口服 药 卡 的 设 计 与 应 用
Ｄｅ ｓ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｄ ａ ｐｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ ａ ｄ ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｃ ａｒ ｄ
ｉ ｎ ａ ｎ ｔ ｉ ｔ Ｕ ｂ ｅｒ Ｃ ｕＩ ＯＳ ｉ Ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ 罗世 珍
（ ２ ３ ）： ｌ ２．
Ｅ ｓ ］ 陆彩萍， 刘 秋 鸣． 达 标 理 论 在 褥 疮 护 理 管 理 中 的应 用 ［ Ｊ ３ ． 护 理 管 理
杂志 ， ２ ０ ０ ４ ， ４ （ ８ ） ： ３ ５—３ ６ ．
ｒ ６ ３ 于翔 ， 胡 化 刚． 运 用 Ｋｉ ｎ ｇ的 达 标 理 论 对 门 诊 静 脉 输 液 病 人 进 行 健 康教育［ Ｊ ］ ． 全科护理， ２ ０ １ １ ， ９ （ １ １ Ｃ ） ： ３ ０ ６ ５—３ ０ ６ ７ ． 作 者 简 介 李 彩侠 ， 副 主任 护 师 ， 本科 ， 单位 ： ２ ２ １ ０ ０ ６ ， 徐 州 医学 院 第 二 附
错误 、 多 服或少服 、 随意停药 等现象 ， 不 仅 造 成 了 肝 肾功 能 的 损
害， 还 直 接 影 响 了结 核 病 治 疗 效 果 。 为 提 高 结 核 病 人 服 药 的 依 从性 ， 督导病人按时 、 按量 、 准确 给药 ， 确 保病人顺 利完 成化疗 ，
结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡
结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，它主要侵犯肺部，但也可以侵犯其他身体器官。
结核分枝杆菌潜伏感染是指人体内的结核分枝杆菌处于休眠状态，没有病症表现，但仍然有可能在未来发展成结核病。
为了预防结核病的发生，医生会对潜伏感染者进行化学预防性治疗，即给患者长期服用结核分枝杆菌的药物。
以下是一份结核分枝杆菌潜伏感染化学预防性治疗服药记录卡的示例：姓名：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________就诊日期：_______________________初次服药日期：_______________________药物：___________________________剂量：___________________________频率：___________________________疗程：___________________________医生姓名：________________________开始日期结束日期每天服药时间治疗效果不良反应医生备注---------------------------------------------------------------1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________4.________________________________________________________5.________________________________________________________6.________________________________________________________7.________________________________________________________8.________________________________________________________9.________________________________________________________10.________________________________________________________...（根据需要添加更多记录）备注：-在每次服药前，应仔细阅读药物说明书，并按照医生的要求正确的服药剂量和频率。
肺结核患者治疗记录卡
肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］。