门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书

姓名：性别：年龄：地址：

电话：诊断：

拟行手术方式：

手术中、手术后可能发生的意外情况及对策:

1、麻醉意外

2、术中、术后出血、血肿

3、损伤周围组织器官

4、切口并发症：感染、岀血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化

5、术后复发

其它：

以上-------------------------------------- 项以祥告本人、家属

（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：

手术医师签字:

日期：20 年月