多重耐药菌的判断
多重耐药菌鉴别与分析
多重耐药菌鉴别与分析实验室鉴别主要包括菌落形态观察、生物化学试验和分子生物学检测等。
菌落形态观察是最基本的鉴别方法之一、不同细菌菌种在琼脂平板上形成的菌落具有特定的形态，如形状、颜色、边缘等。
结合常见多重耐药菌的菌落形态特点，可以初步判断是否为多重耐药菌。
生物化学试验可以进一步确定细菌的种属和耐药性。
常用的生物化学试验包括氧气要求性试验、碳水化合物代谢试验、氧化酶试验等。
通过这些试验，可以对菌株的代谢特点进行分析，从而判断是否为多重耐药菌。
分子生物学检测是一种快速、准确、灵敏的多重耐药菌鉴别方法。
其中，PCR（聚合酶链式反应）是最常用的方法之一、PCR可以扩增细菌的DNA片段，并通过特异性引物和探针检测耐药基因的存在。
此外，核酸杂交、DNA芯片和基因测序等技术也可以用于多重耐药菌的检测与鉴定。
临床分析主要包括病原菌的分离培养、抗生素敏感试验和耐药机制分析等。
病原菌的分离培养是临床分析的第一步。
通过病人患处的标本（如血、尿、脑脊液等）进行分离培养，获取纯种菌株。
然后，对纯种菌株进行形态观察和生物化学试验，初步判断是否为多重耐药菌。
抗生素敏感试验是评价细菌对抗生素的耐药性的关键方法之一、常用的方法包括纸片扩散法和微量稀释法。
通过测定菌株的最低抑菌浓度或纸片对菌株的抑菌圈直径，可以判断细菌对抗生素的敏感性，并进一步确定其耐药性。
耐药机制分析是评价多重耐药菌的发展与传播的重要手段。
通过检测菌株中的耐药基因、检查耐药基因的编码区域及其功能，可以揭示多重耐药菌形成与扩散的机制。
此外，研究菌株的群体基因组学和质粒组学，还可以了解多重耐药菌的潜在传播途径及传播速度。
综上所述，多重耐药菌的鉴别与分析是一项复杂而重要的工作。
实验室鉴别和临床分析相结合，有助于准确、及时地识别多重耐药菌，为临床治疗提供有效的指导，降低多重耐药菌传播风险，保障公共卫生安全。
常见多重耐药菌的诊断与治疗
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S19. CLSI, Wayne, PA, USA, 2009.
5-10日
MRSA的判定与治疗
外科伤口的感 染
较大的脓肿、 蜂窝组织炎
深部软组织感 染
复杂皮肤 软组织感
染
皮肤溃疡或烧 伤部位的感染
外科清创并联合抗菌药治疗
万古霉素
利奈唑胺
达托霉素
MRSA的判定与治疗
泌尿 系感 染
单纯泌尿系感染 复杂泌尿系感染
呋喃妥因、磷霉素、 甲氧苄胺嘧啶、复方 新诺明等口服药物治
1 目的和意义 2 ESBLs流行概况 3 ESBLs实验室检测 4 ESBLs治疗药物 5 ESBLs的经验治疗 6 不同感染部位的治疗 7 ESBLs感染的管理
目的和意义
• 肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细 菌最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamases，ESBLs）。
眼部深部感染
中枢神经系统感染
夫西地酸、氯霉素 或庆大霉素
万古霉素单独或联合利福平治疗, 对有脑室 引流道、中枢神经系统有化脓灶或脓肿者， 在抗MRSA 治疗同时，尽早考虑拔出引流 道或进行脓肿切开引流
建议对血流感染者常规行超声心动图检查
主要内容
MRSA的判定与治疗 ESBLs（+）细菌的判定与治疗 MDR/XDR-PA的判定与治疗 CR-AB的判定与治疗
多重耐药菌的判断
1、葡萄球菌属M D R、X D R、P D R定义的标准MDR:（1）只要是MRSA就可以定义为MDR。
（2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。
注*：对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素耐药（如：至2010年7月22日被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青酶烯类）2、肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。
注*：屎肠球菌对碳青酶烯类天然耐药，粪肠球菌对链阳菌素类天然耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除。
XDR: 对上表中的除了其中≤2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感（16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感）。
PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。
注：若*中的某种病原体对某个或这个类别抗菌药物天然耐药，则这个或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。
4MDRXDR: 对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述8类中的抗菌药物均不敏感。
5XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。
关于XDR的思考与态度之我见李老师提供的文献反映了目前的耐药菌研究的国际趋势与现状，具有非常重要的参考价值。
在耐药菌频现、抗生素滥用的残酷现实当今，了解该领域的发展动态，指导我国的微生物实验室建设，流行病学研究和抗生素临床应用，很有借鉴意义和帮助。
可以看出，目前国际上对耐药程度的界定和表述，尚处于“百家开放，百家争鸣”的状态。
发展到一定阶段，数据对比引用，指导工作实践所需的“规范化和标准化”，就显得异常重要和突出。
多重耐药菌判定标准
多重耐药菌判定标准多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等）ESBLs检测阳性耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属、乳酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA):铜绿假单胞菌对头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟等）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林/他唑巴坦等）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中三类及三类以上全部耐药。
泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA)：铜绿假单胞菌对抗假菌头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。
多重耐药菌致病、定植与污染的鉴别患者微生物检验标本中分离出的多重耐药菌不一定都是真正的的病原菌，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌，正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。
因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施。
如为定植菌，不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。
医院多重耐药菌医院感染管理制度
医院多重耐药菌医院感染管理制度一、多重耐药菌感染或定植病例的及时诊断与报告1、临床微生物实验室依据细菌药敏结果，做出是否为多重耐药菌的判断，判断为多重耐药菌时在检验报告单上做好“接触隔离标识”并及时通知临床科室。
2、各科室医师接到检验结果，结合患者症状、体征及其他辅助检查结果，准确判断该多重耐药菌是感染、定植或污染。
3、诊断为多重耐药菌医院感染的病例必须在24小时内上报医院感染管理科。
4、医院感染管理科专职人员查看微生物室发布的多重耐药菌检验报告单及医师上报的多重耐药菌感染病例，核实诊断。
二、多重耐药菌感染或定植患者的预防控制措施1、手卫生科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．严格执行《医院手卫生管理制度》。
2、接触隔离措施（1）对高度疑似多重耐药菌感染或定植患者入住，而微生物检验样本结果未回时，科室在标准预防的基础上采取接触隔离措施，并及时采取标本进行病原学检查，若患者标本培养出多重耐药菌，则继续实施隔离措施；若间隔24小时两次培养均未检出多重耐药菌，且患者病情趋于好转，感染得到控制，方可解除隔离。
（2）科室在接到多重耐药菌检验报告单时，医师立即开具“接触隔离”医嘱，首选单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房，条件受限时，采取床旁接触隔离。
严禁将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等专人专用，并及时消毒处理。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后清洁消毒。
（4）对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。
接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
多重耐药菌的判断标准
多重耐药菌的判断标准
多重耐药菌指的是对多种抗菌药物产生耐药性的细菌。
判断是否为多重耐药菌通常需要进行药敏试验和基因检测。
以下是常见的判断多重耐药菌的标准和方法：
1. 药敏试验：药敏试验是通过将分离的细菌培养在含有不同抗菌药物的培养基上，观察细菌对药物的抗性情况来判断是否为多重耐药菌。
如果细菌对多个不同类别的抗菌药物表现出抗性，可以初步判断为多重耐药菌。
2. MIC值：药敏试验中的最小抑制浓度（MIC）也是判断多重耐药菌的重要指标。
MIC值表示对某种抗生素的最低有效浓度。
对于多重耐药菌，其MIC值通常会较高，表明对抗生素的抗性程度较高。
3. 基因检测：基因检测可以进一步确定是否为多重耐药菌，并确定其耐药性的机制。
通过检测细菌中与耐药相关的基因，如耐甲氧西林基因（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）等，可以确定是否存在多重耐药。
4. 报告和参考标准：根据检测结果，医院和实验室会根据世界卫生组织（WHO）和其他相关机构的标准，生成报告，指导临床用药和预防控制措施。
需要注意的是，判断多重耐药菌需要综合使用多个方法和指标，包括药敏试验和基因检测等，以提高诊断的准确性和可靠性。
此外，随着细菌的耐药性不断演变和变异，鉴定多重耐药菌也需要与时俱进，根据最新的科学研究和临床经验进行判断。
因此，对于具体的细菌菌株的耐药情况，最好咨询专业的医疗实验室或医生的意见。
多重耐药判断标准
中江县人民医院
多重耐药判断标准
1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA），指对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。
2、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin resistant enterucocci.VRE），主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素耐药。
3、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae,CRE），主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌中产生，判断标准为对碳青霉烯类（亚胺培南或美洛培南）不敏感，并且对头孢曲松、头孢噻肟和头孢他啶耐药。
如果是摩根菌、变形杆菌属或普罗威登斯菌属中某些对亚胺培南天然不敏感的细菌，应查看是否对美洛培南不敏感。
4、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（Carbapenems resisitant Acinetobacter baumannii.CR-AB），判断标准为对亚胺培南或美洛培南耐药的鲍曼不动杆菌。
5、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（Carbapenems resistant Pseudomonas acruginosa,CR-PA），根据我院的多重耐药菌实际，在多重耐药或泛耐药铜绿假单胞菌中我院监测和重点防控对亚胺培南或美洛培南耐药的铜绿假单胞菌。
多重耐药菌定植和感染判断
三个问题有助于区分 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 本次感染是否有别的病原体解释？ 疗效与敏试是否匹配？
举例
患者，男，岁，、型呼衰、糖尿病。气管插管后接 受人工辅助通气。入院时 、血常规： （ ），胸片 示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本），用 哌拉西林他唑巴坦经验性治疗。
结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）
结果常可能是污染或定植的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
正确解读培养结果
“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排 除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（试行版）
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 年美国预防指导意见提到次培养阴性解除好像是合理的
。但在我国该标准可操作性太差。
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡
。 其他患者：何时接触隔离不明。
定植与致病的区分
经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第天（标本）和第天（标本）都取了痰培养 入院天后痰培养标本（标本合格）：肺炎克雷伯菌
生长，对哌拉西林他唑巴坦敏感。
肺克：污染、定植、致病？
举例
继续哌拉西林他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本和：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林他
唑巴坦耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
常见多重耐药菌判定标准
--
常有多重耐药菌判断标准
1、 MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
在药敏结果上对苯唑西林或/和头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌。
2、 MRCONS（耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌）
在药敏结果上对苯唑西林或/和头孢西丁耐药的凝固酶阴性的葡萄球菌（即除金
黄色葡萄球菌以外的所有葡萄球菌）。
3、 VRE耐万古霉素的肠球菌（包括屎肠球菌和粪肠球菌等）
4、 CR-KP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)先看可否为ESBL+
在药敏结果上对亚胺培南或/和美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌。
6、 CR-EC（耐碳青霉烯大肠埃希菌）先看可否为ESBL+
在药敏结果上对亚胺培南或/和美罗培南耐药的大肠埃希菌。
7、 PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）
在药敏结果上对所有药物均不敏感的鲍曼不动杆菌。
8、 PDR-PA（泛耐药铜绿假单胞菌）
在药敏结果上对所有药物均不敏感的铜绿假单胞菌。
9、 ESBL阳性的大肠埃希菌
10、 ESBL阳性的肺炎克雷伯菌
11、 PRSP对青霉素耐药的肺炎链球菌
-
12、 MDRG（多重耐药革兰阴性细菌）
在药敏结果上对三种或三种以上药物耐药的革兰阴性细菌（不包括产 ESBL 革兰阴性细菌）。
1 / 2
+
13、 MDRG耐药革兰阳性细菌
14、 XDR只有对一种或二种药物敏感的细菌
--
2 / 2。
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择
多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发﹝2011﹞5号）中多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。
一、常见多重耐药菌1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌4.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）6.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)、PDR(pandrugresistant)术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。
1.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。
1.1 MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。
1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。
2.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。
多重耐药菌定植和感染的判断
有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明。
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林-他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南1
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素E
多粘菌素B
喹诺酮类
环丙沙星
左氧沙. 星
正确送检和解读微生物学结果
“被引导但不被误导”
送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
.
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。患 者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍 发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去气道抽吸 物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与 标本2一致）。
.
痰中培养出念珠菌 不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼
吸道菌群失调或者是定植； 多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出
念珠菌患者很少患有肺念珠菌病 即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡
病例中，肺念珠菌病也很少见
.
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
多重耐药菌的判断及解读
尿培养
相对定量
临床意义
≧105
为真性菌尿对感染诊疗有意义
104～105
可疑感染，结合临床症状，反复检验
≈104
多感染可能性小，反复培炎
≦103或有两种以上细菌生长 多为污染
血液等无菌体液 培养细菌排除污染即有意义 血液常见旳污染菌？
细胞学筛选标本
不合格标本
指唾液或唾液严重污染 旳痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少。 白细胞：鳞状上皮细胞 ＜2.5:1。
菌 肠道：大肠、产气、变形、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌、消化
球菌、产气荚膜菌、白色念珠菌、艾柯病毒、腺病毒 前尿道：表葡、Jk棒状杆菌、非致病性抗酸杆菌、肠球菌
临床常见病原菌
G+菌
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌
粪肠球菌 屎肠球菌 缓慢葡萄球菌 链球菌 肺炎双球菌 结核杆菌 破伤风梭菌（厌氧） 产气荚膜梭菌（厌氧） 艰难梭菌（厌氧） 肉毒梭菌（厌氧）
人体正常菌群
皮肤：葡萄球菌属、 革兰阳性杆菌 口腔：部分链球菌、 乳酸杆菌、表皮葡萄球菌、 肠球菌、卡他莫拉菌
、流感、类白喉、厌氧G+ 鼻咽腔：葡萄球菌属、肺炎链球菌、绿脓、大肠、变形、念珠菌属等 眼结膜：表葡、Jk棒状杆菌 、丙酸杆菌 阴道：革兰阳性杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、奈瑟菌属、肠球菌、厌氧球
医生手机接到 “多重耐药菌” 信息
谢谢！
多重耐药菌的判断及 解读
内容
1
细菌培养成果旳阅读
2
多重耐药菌旳判断
3
多重耐药菌旳感控措施
细菌培养报告给我们提供什么?
➢ 标本类型 ➢ 细菌名称 ➢ 细菌量 ➢ 药物种类旳选择 ➢ 检测试验抗菌药物旳敏感性 ➢ 检测标志性药物，提醒对其他抗菌药物旳敏感性 ➢ 检测耐药机制，根据耐药机制提醒对其他抗菌药物旳敏感性
医院感染多重耐药细菌的检测及分析
吴启 明 ， 明英 ， 郑 林仕 忠 ， 陈晓 颖（ 福清市医院， 福建 福清 ３００ ） ５３０
摘要 ： 目的 为了解 医院多重耐药细菌 （ Ｒ 感染 的变化趋 势 ， ＭＤ Ｏ） 对本 院近 ３年住院病人 ＭＤ Ｏ感染情况进行 检测 ， Ｒ 并
采集 近 ３年住 院患 者的细菌培 养和药敏 标本共 ８ ２ ０ ９例 ， 行细菌 培 进
逐年上升趋势 ， 但无统计学意义 。ＭＤ Ｏ的总构 成 比呈 著 上升 ， Ｒ 龠统 ‘ 意义 ， 中 ＭＲ Ｎ 学 其 Ｃ Ｓ构 成 比有显著 的变 化 ； ＭＲ Ａ、 Ｓ 产超广谱 Ｂ 内酰胺 酶的肺 炎克雷伯 菌 、 一 产超广谱 ｐ 内酰胺 酶的肠 杆菌和多重耐药鲍曼不动杆菌 的构成 比无显著 一
器： 采用 法 国生 物 梅 里 埃 公 司 ＶＴ Ｋ６ ＩＥ －０鉴 定 与 药 敏 系统分 析仪 。 １３ 实验 方法 ． 所 有 分 离 菌株 均 由微生 物 室从 送 检 标 本 中分离 ， 经法 国生物 梅里埃 公 司的 ＶＴ Ｋ６ ＩＥ ０全 自 动鉴 定 系统鉴定 到种 水平 。药敏 试验 采用纸 片扩 散法
（ ． ） 微 量 肉 汤 稀 释 法 和 法 国生 物 梅 里 埃 公 司 的 ＫＢ 、 Ｖ Ｔ Ｋ ６ 敏试 验 系 统 。药 敏 试 验 结 果判 断 根 据 美 ＩＥ ０药
点 。鉴 于上述 原 因 ， 本研 究 对 本 医院 ３年来 住 院患者
的 ＭＤ Ｏ的检 出率 、 成 比 及 其 变 迁 进 行 检 测 和 分 Ｒ 构
Ｍ ｄＤａｎＴｅｔ ｏ ｉ ｒａ ｇ
现代诊 断与治疗
２ １ Ｓｐ 重 耐药 细菌 的检测 及 分 析
Ｄｅｅ ｔｏ ｎ ａｙ ｉ ｎ Ｍ ｕｔ— ｕ ｓｓａ ｔＯｒ ａ ｉｍ ｎ Ｎｏ ｏ ｏ ａ ｎ ｅ ｔ ｎ ｔｃｉｎ ａ ｄ Ａｎ ｌｓｓｏ ｌｉＤｒ ｇ Ｒｅ ｉｔｎ ｇ ｎ ｓ ｉ ｓ ｃ ｍｉｌＩ ｆｃｉ ｏ
临床微生物标本的采集及多重耐药菌的判读
血标本采集的注意事项——标本的运送
采集后的血培养瓶应在2小时之内送往实验室。 不能及时送检应室温放置,血培养瓶在接种前和接种 后均不得冷藏或冷冻,也不要放置温箱里。
痰培养标本采集与运送
病原体种类繁多而复杂
使下呼吸道感染病原诊断成为难题
➢ 细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌） ➢ 真菌（包括肺孢子菌） ➢ 病毒 ➢ 支原体、衣原体与立克次体 ➢ 原虫 ➢ 寄生虫
6. 选择药敏报告敏感的药物，为什么临床 疗效无效？特别是铜绿这个常见的致病菌。 7.为什么报告单的药敏一大堆，而我们临 床用的药物却没有药敏结果？ 8.为什么院感消毒的东西常为无菌生长， 包括为我们未消毒而直接采样的标本？
临床科室对细菌室常见的疑问
9.为什么你们要求全血培养要求采双瓶（需 氧和厌氧）？ 10.为什么苛养菌培养的极少？肺炎链球菌， 流感嗜血杆菌 11.为什么出报告的结果太慢，等你们培养 出来了，病人已经出院了，或者病人已经 死亡了，要你们的结果有什么用？
➢ 2.男性病人 回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，
采集中段尿
导尿管尿液
集尿袋内的尿液不能用作培养。 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没 有尿道菌群污染。 留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能 把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。 采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不 能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出 尿液；注入无菌杯或试管中。
手术切口与软组织感染标本 采集与运送
皮肤组织标本
对大多数开放脓肿、伤口，采集前应先去除 表面菌群。
干燥、结痂伤口不做培养。 闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。
代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部, 而不仅仅是脓液。
多重耐药菌感染如何进行有效诊断
多重耐药菌感染如何进行有效诊断在当今的医疗环境中，多重耐药菌感染已成为一个严峻的挑战。
这些细菌对多种常用的抗菌药物具有耐药性，使得治疗变得困难且复杂。
因此，准确而及时的诊断对于有效管理和控制多重耐药菌感染至关重要。
要了解多重耐药菌感染的有效诊断方法，首先我们需要明确什么是多重耐药菌。
多重耐药菌（Multidrugresistant organisms，MDRO）是指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌。
常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）等。
临床症状和体征是诊断多重耐药菌感染的重要线索。
患者可能会出现发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻等症状。
然而，这些症状往往是非特异性的，不能仅依靠症状就确诊为多重耐药菌感染，还需要结合其他检查结果进行综合判断。
实验室检查在多重耐药菌感染的诊断中起着关键作用。
其中，细菌培养和药敏试验是最常用的方法。
医生会采集患者的血液、痰液、尿液、脓液等标本，然后将其送到实验室进行培养。
如果培养出了细菌，就会进一步进行药敏试验，以确定这些细菌对哪些抗菌药物敏感，对哪些耐药。
这有助于选择有效的治疗药物。
在采集标本时，需要注意采集的方法和时机，以确保标本的质量和准确性。
例如，采集血液标本时，应在患者发热时进行，并且要严格遵循无菌操作原则，避免污染。
采集痰液标本时，应指导患者深咳，尽量咳出肺部深处的痰液。
对于尿液标本，应采集中段尿，避免尿道口的污染。
除了传统的细菌培养和药敏试验外，分子生物学技术也逐渐应用于多重耐药菌感染的诊断。
聚合酶链反应（PCR）技术可以快速检测细菌的特定基因，从而确定细菌的种类和耐药基因。
例如，通过检测mecA 基因可以确定是否为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，检测blaCTXM 基因可以确定是否产超广谱β内酰胺酶。
多重耐药菌ESBLS的概念及检验方法
esblsESBLs是英文"Extended Spectrum Beta-Lactamases"的缩写，中文翻译为"超广谱β-内酰胺酶"。
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。
其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素(主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外)和单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南、卡芦莫南等)，通常不水解头霉素类(头孢西丁、头孢美唑等)和碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)。
其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。
我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。
耐药特点如果临床出现产ESBLs菌株，那么对青霉素类、第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等)、单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南)耐药，ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，那么说明已经实验室确证。
如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ≤22mm、ATM≤27m m、CTX≤27mm、CRO≤25mm 其中一个，那么提示菌株可能产ESBLs，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。
预防第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的广泛应用是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其它因素。
假设临床出现产ESBLs菌株，会在病人和医院之间及不同菌株之间相大肠杆菌互传播，导致临床高死亡率及高比率持续性定殖，应充分引起注意。
因此，在治疗时，减少第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的应用，可以显著降低产ESBLs菌株的出现。
选择治疗哌拉西林/他唑巴坦首先，一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的治疗。
多重耐药菌定植和感染的判断
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整理课件
举例1
换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停 机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时， 再次取痰培养（标本5和6）
标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌 标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌
鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？
培养标本1：无菌生长 培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头
孢哌酮/舒巴坦敏试）
鲍曼：污染、定植、致病？
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整理课件
改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗。患 者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍 发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去气道抽吸 物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与 标本2一致）。
停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管， 复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本 4），更换为亚胺培南，缓解不明显。
3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生 长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。
鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？
即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡 病例中，肺念珠菌病也很少见
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整理课件
区分感染和定植：感控的角度
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
对于多重耐药菌定植者：未解决的问题
多重耐药菌ห้องสมุดไป่ตู้定植很长时间，而且筛查可能为阴性
2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除 好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。
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多重耐药菌医院感染诊断标准
1、葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准
MDR:（1）只要是MRSA就可以定义为MDR。
（2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。
注*：对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素耐药（如：至2010年7月22日被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青酶烯类）
敏感。
XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。
注*：屎肠球菌对碳青酶烯类天然耐药，粪肠球菌对链阳菌素类天然耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除。
MDR：对上表中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的除了其中≤2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感（16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感）。
PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。
注：若*中的某种病原体对某个或这个类别抗菌药物天然耐药，则这个或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。
MDR：对上表中的8类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述8类中的抗菌药物均不敏感。
敏感。
XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。