外购药品管理制度、知情同意书

关于外带治疗药物知情同意书

关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书
为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。

若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。

为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：
1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。

2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。

3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。

本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。

以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。

告知人签名：时间：
患者签名：
患者授权人签名：
时间：。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书

医生与患者签署外购药品使用知情同意书科室-------------- 姓名 -------------- 性别 ------------- 年龄 ------------- 住院号 ------------- 诊断 --------------------------------- 外购药品名称 ------------------药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：（1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》。

（2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药过程中严格执行三查七对，用药后进行严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应本着救死扶伤原则，维护患者健康，第一时间对患者进行抢救，相关费用患方承担。

（3）请患者按照《药品使用说明书》要求，妥善保管好自己的药物。

（4）外购药品必须出具购买发票及《药品使用说明书》，复印件随知情同意书留存病历中。

---------年 -------月------日-------时-------分-------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。

患者法定代理人或近亲属签名：与患者关系：医师签字盖章：科主任签字盖章：医务科签字盖章。

使用外购药品知情同意书(参考版)

使用外购药品知情同意书(参考版)
患者姓名:_____性别:____年龄:____ 联系方式:_________
科室:________床号:_____住院号/门诊号:_____________
因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。

但使用该药物可能发生不良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于) :
1.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应而产生的损害;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症;
2.非本院采购药品，质量来源不能完全确保。

3.外购药品疗效可能不能达到预期。

4.增加医保费用外的自费费用负担。

外购药品必须从正规的医疗机构或正规的药店购买,已提醒索要和留存有效购销凭证，因外购药品价格不统一可能导致药费增加。

医师没有指定外购药品的药店(含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构的同类药房。

医生签字:
签字日期: 年月日时分
经过医生告知，本人已充分理解上述谈话内容的含义。

经慎重考虑，本人对使用外购药品可能出现的风险表示充分理解，并相信医护人员将竭尽全力救治。

由于病情需要，本人同意并授权医院使用外购药物并愿意承担由此产生的一切风险，签字为证。

患者签名: 家属签名: 与患者关系:
签字日期: 年月日时分。

院外购药知情同意书

大学附属第二医院院外购药知情同意书
尊敬的患者您好：
目前根据您的病情需要，所需使用药品为我院药品目录内无替代的药品/医保定点药店可报销，而在医院需自费的特殊药品，需携处方至院外购买使用。

具体告知内容如下：
一、外购药品必须从正规的医疗机构成正规的药品经销企业购买，同时索要和留存有效购销凭证。

根据药品要求，存储保管。

二、任何药物都有可能产生不良反应，包括但不限于消化不良，恶心、呕吐、头疼、皮疹、贫血等，用药过程中如有不适需及时告知医生。

三、注射药品院内使用需提供外购药品的购买发票（患者本人）、注射证、门诊病历/住院医嘱、《院外购药知情同意书》，药品包装完整，说明书齐全。

以上材料缺一不可。

同时需遵守以下规定：
（一）使用时间：
1门诊、急诊患者：为保证患者的用药安全，外购药品（仅限已备案药品）只在白班（7：30-17：00）注射，中夜班只接受急诊输液。

靶向药首次需在病房注射。

2.住院患者：办理住院手续后，按医嘱用药。

（二）药品要求：
外购药品原则上由病人自己保管。

若外购药品出现包装破损、外观不整、标示不清、过期变质、说明书不完整、无我国法定部门批准的药品批准文号（进口药品注册证号、医药产品注册证号）、或外观不易判断药品质量等情况时，急诊科输液（注射）室及病区护理单元概不使用该药品。

非整支余量使用必须是我院护士签字封存。

本人已充分了解上述要求，同意院外购买！
患者或法定代理人和近亲属意见并签名：
亲属与患者的关系：医师签名：
签字日期：年月日就诊科室:
门诊号/住院号:。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之蔡仲巾千创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知,我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承当由此发生的一切风险及不良后果,签字为证.
患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之巴公井开创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知,我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承当由此发生的一切风险及不良后果,签字为证.
患方签名：日期：年月日。

医院门诊外购药品知情同意书

X X X医院门诊外购药品知情同意书患者姓名：性别：年龄：就诊科室：
患者住址：联系电话：
目前诊断：
外购药品：
1. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量：
2. 化学名或通用名：剂型：规格：剂量：
外购药品理由：
医师签名：医师签字日期：年月日
1.根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。

患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。

2.医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。

上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人
（同意/拒绝）外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
患方签字日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之蔡仲巾千创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之答禄夫天创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品管理制度、知情同意书

外购药品管理制度1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。

2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。

所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。

3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。

4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。

5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。

7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期进行确认。

8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。

为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：（1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。

（2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之答禄夫天创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件,而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应,甚至引起患者死亡,为保证患者用药平安,现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品,必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果,责任由患方承当,不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求,妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知,我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便,我主动要求在医院输注自带药品,并愿承当由此发生的一切风险及不良后果,签字为证.
患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之南宫帮珍创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。

药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

医院外购药品管理制度

人民医院
外购药品管理制度
1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。

2.不在医院供应目录范围内的药品或医院缺药的品种，经主管医师同意后，患者可进行购买。

患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。

3.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，在科室备案，患者方能外购药品。

4.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期进行确认。

5.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医院门诊外购药品知情同意书

XXX医院门诊外购药品知情同意书
患者姓名:性别:年龄:就诊科室:
患者住址:联系电话:
目前诊断:
外购药品:
1. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
2. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
外购药品理由:
医师签名:医师签字日期:年月日
1.根据国家相关规定,执业医师开具处方药品可以在医院外购买。

患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任,与我院无关。

2.医师充分告知外购药品理由,且没有指定外购药品特定品牌及药店。

上述情况医师已讲明,我对外购药品的具体情况充分了解,本人(同意/拒绝)外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名:
患方签字日期:年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之南宫帮珍创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品, 其质量关系到患者的生命平安.药品质量的保证在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件, 而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格, 医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、贮存是否适当及质量是否合格.因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应, 甚至引起患者死亡, 为保证患者用药平安, 现做出如下知情告知：
1、必需有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品, 必需自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药呈现不良反应及不良后果, 责任由患方承当, 不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》寄存要求, 妥善保管好自己的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知, 我已充沛理解上述谈话内容的含义.由于病情需要、治疗方便, 我主动要求在医院输注自带药品, 并愿承当由此发生的一切风险及不良后果, 签字为证.
患方签名：日期：年月日。

外购药品使用知情同意书

外购药品使用知情同意书之邯郸勺丸创作
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命平安。

药品质量的包管在于药品的外包装、保管温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。

因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为包管患者用药平安，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格依照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。

科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此发生的一切风险及不良后果，签字为证。

患方签名：日期：年月日。

医院门诊外购药品知情同意书

XXX医院门诊外购药品知情同意书
患者姓名:性别:年龄:就诊科室:
患者住址:联系电话:
目前诊断:
外购药品:
1. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
2. 化学名或通用名:剂型:规格:剂量:
外购药品理由:
医师签名:医师签字日期:年月日
1.根据国家相关规定,执业医师开具处方药品可以在医院外购买。

患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任,与我院无关。

2.医师充分告知外购药品理由,且没有指定外购药品特定品牌及药店。

上述情况医师已讲明,我对外购药品的具体情况充分了解,本人(同意/拒绝)外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名:
患方签字日期:年月日。

代注外购药品知情同意书

代注外购药品知情同意书尊敬的患者及陪同人员：按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药品来本诊所用药治疗。

但根据您的执意且强烈的要求以及本行业职业道德，本诊所将为您进行您外购药品的注射或静脉输液治疗。

为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》知情同意原则，现将有关事项向您及陪同人员说明如下：1、任何药物都有一定的毒、副作用。

2、药品有着严格的生产、转运、储存、使用规定。

患者外购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等情况：(1)在医院、药店存储或销售过程中；(2)患者购买后存储过程中；(3)在无资质单位购买药品；(4)医疗机构、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等。

虽然患者已经提供处方、注射单或药品购买发票，但仍然可能会出现无法预知的后果。

3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品虽已做皮试结果呈阴性，但在注射、静脉输液过程中、过程后、甚至几天后仍可能出现因患者自身原因而出现的不可预知的后果，不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟发反应），过敏性休克（含迟发反应）。

因为患者代注药品非本诊所药品，所以本诊所无法承诺完全避免以上问题。

但是，为了患者的健康及生命安全，医护人员谨严格遵守操作规程，并将上述风险降至最低程度。

如果仍出现以上问题，患者及家属承担全部责任，本诊所及相关医护人员不承担任何责任。

4、在为您进行外购药品注射或输液治疗前，您必须提供由注册在正规医疗机构中的执业医师签全名开具的注射单、输液执行单或处置单等原件，无法提供恕不能为您提供相应服务。

同时，在输液时需要您有成年同伴陪同，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

在输液过程中，您不能自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

请您在输液完毕后观察20-30分钟并经医护人员允许后方可离开。