病生学习小结

病生PBL学习小结

我认为该患者是由于高渗性脱水后休克加上横纹肌溶解释放肌红蛋白造成急性肾小管损伤从而导致急性肾衰，出现了少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒等一系列症状。

横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis）是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。

运动性横纹肌溶解症是一组由于过度运动后所致的骨骼肌损伤。临床表现为肌痛、肿胀、无力、棕色尿。主要特征是血清肌酸激酶、肌球蛋白升高，以及肌球蛋白尿，常合并急性肾功能衰竭。早期病因的治疗，恢复血流，防治急性肾功能衰竭对改善预后有着重要的临床意义。

肌肉里的肌红蛋白会在肾小管中形成结晶，阻塞肾小管，影响肾脏功能；肌红蛋白流入肾脏，对肾脏也会产生毒性，轻的会产生血红蛋白尿，严重的还会引起肾衰竭。肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌血球素被释放到血液里。它会被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织，导致急性管状骨疽、肾衰等病变。肌血球素分解成某些有毒物质，它们也会导致肾衰。坏死的骨骼肌会产生大量的液体随血流转移到肌肉，降低身体内相关体液量，将导致震颤和降低肾脏血流液。

苯丙胺(安非他明)致神经末梢释放去甲肾上腺素有明显的a-肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。

检测能够揭示软化或者受伤的骨骼肌状况：

1、尿检验能够在不形成红细胞的情况下显示血管和血色素的情况

2、尿肌血球素检测是必须的

3、血清肌血球素检测也是必须的

4、肌酸磷酸激酶水平极高

5、血钾可能极高（当细胞被破坏时，钾离子被释放到血液里）

有使用引起横纹肌溶解的药物史及其诱发因素。肌肉疼痛、乏力、肌肉痉挛、肌肉肿胀、肌肉“注水感”及急性肾功能衰竭等临床表现应疑为横纹肌溶解症。血清CK高于正常值的10倍；血肌红蛋白浓度升高、无红细胞性酱油包尿和肌红蛋白尿可确诊。同时要考虑其他合并因素。

Mr David Bender是一个37岁的电脑顾问，在参加趣味长跑12km之后跌倒，立即被送到急救站然后转送到医院的急救中心。

Part One: 病史

现病史：

*他的女友与他一同跑步，她说他在跌倒之前已经意识模糊，自从他大学毕业之后这是他第一次参加趣味长跑，他为了准备这次长跑，每天跑1-2km。

*他们和一群朋友一起参加这次趣味长跑，并且在比赛前一天晚上他们举办了一个主题为“跑步策略”的聚会，Mr Bender 喝了6扎啤酒并吃了一片摇头丸（摇头丸的危害？摇头丸与酒精之间有无什么关系？对于加重患者的病情是不是有作用？）。

*他在赛前感觉良好并对此次比赛很兴奋，希望能在90分钟之内完成比赛。

*他带了一瓶水并在前半个小时就喝完了。

*他在急救队开始输生理盐水。

既往病史：

&身高175cm，体重94kg，平常感觉身体状况良好。

&最近每天跑1-2km，每周累计跑5km，但是每次跑完步感觉疼痛，故而服用布洛芬（布洛芬的临床用途？是否会对肾脏造成损伤？）来镇痛；

&一年半之前的体检结果显示血液、胆固醇水平以及尿液是正常的，血压140/90mmHg；

&无跌倒史和肌肉损伤史。

个人历史：

Mr Bender 是一位勤奋的IT专家，在过去的一年半里为了筹办一个新公司而奔波劳累，每周工作80~90小时，他独居但是社交圈子广泛，喜欢偶尔去参加舞会，他不抽烟但是酗酒，周末喝酒达100g（长期大量饮酒的危害？尤其对肾脏）。

布洛芬：中枢神经系统症状较常见，其中头痛、眩晕、耳鸣和失眠的发生率最高它使血浆中尿酸浓度升高，甚至有时达到有病理学意义。

饮酒或与其他非甾体类消炎药同用时增加胃肠道副作用，并有致溃疡的危险。

长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒副作用。

肾功能不全者用药后肾脏不良反应增多，甚至导致肾功能衰竭

Part Two: 体格检查

●口唇干燥，出汗，皮肤松弛，呼吸有异味（答：在正常人新陈代谢过程中，会产生一些

对身体有害的毒物，如胍类、尿素、尿酸、肌酐、酚、吲哚等。肾脏有病导致肾功能衰竭时，机体便不能将这些毒物及时排除体外而滞留在血中。当毒物浓度增高后，一些可挥发性毒物就从肺的呼吸气中排出。并且体内毒物如尿素氮等，会被体内含脲酶的微生物分解，释放出氨。）

●体温为37.5℃

●烦躁并且迷惑：1.细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水。

2.氢离子浓度高，酸中毒

3.低血容量性休克，在休克早期表现出烦躁和不安。

精神状态的检查

●表情迷惑，并且无法保持注意力集中

●对时间和日期表现困惑，但能记起年份和月份。

●能定位方向

●直接复述：能直接完全复述出所给的5个词

●间隔复述：两分钟后能复述出5个所给词中的4个

●不能正确的倒数月份

下肢

肌血球素是在骨骼肌里发现的一种含铁的色素，当骨骼肌被破坏时，肌血球素被释放到血液里。它会被肾滤过。肌血球素可能堵塞肾组织，导致急性肾衰等病变。肌血球素分解成某些有毒物质，它们也会导致肾衰。肌肉里的肌红蛋白会在肾小管中形成结晶，阻塞肾小管，影响肾脏功能；肌红蛋白流入肾脏，对肾脏也会产生毒性，轻的会产生血红蛋白尿，严重的还会引起肾衰竭。也提示肾小球可能有出血渗出。

●两侧大腿广泛的肿胀（1.过度运动导致组织受损，组织间夜中蛋白质积聚，造成组织胶

体渗透压升高。2.酸中毒，有害产物积累导致微血管通透性增高，大量蛋白质到组织间隙，使组织液体渗透压升高，造成水肿），并出现红斑（毛细血管通透性增高，血浆外渗。）。肌群无力（1.过度运动，骨骼肌受到损伤。2.酸中毒造成肌肉无力。）。

●腿部动作受限制，当高抬腿时产生疼痛（横纹肌溶解症，腿部水肿压迫神经导致疼痛。）