强迫症诊断研究的新变化_孙凌

心理科学进展 2013, Vol. 21, No. 6, 1041–1047 Advances in Psychological ScienceDOI: 10.3724/SP.J.1042.2013.010411041强迫症诊断研究的新变化*孙 凌 王建平(北京师范大学心理学院, 应用实验心理北京市重点实验室, 北京100875)摘 要 临床实践与相关研究表明, 强迫症的诊断标准已不能满足复杂的临床工作需要。

首先, 有关患者的自知力以及主观痛苦程度等诊断指标需要进一步修订。

其次, 就强迫症的核心症状而产生的争议, 研究者提出应重新考虑强迫症、焦虑障碍、强迫谱系障碍和囤积障碍这四个概念之间的从属关系和诊断标准。

未来研究应考虑从认知神经科学的视角探索强迫症的核心症状和病理机制, 为强迫症的诊断标准提供新的依据。

关键词 强迫症; 焦虑障碍; 强迫谱系障碍; 囤积障碍 分类号B8451 引言强迫症(obsessive-compulsive disorder, OCD)是一种常见的慢性精神障碍,其特点是反复出现令人痛苦的强迫思维和/或强迫行为(American Psychiatric Association, 2000)。

国外流行病学研究发现强迫症的患病率为 1.6% (Kessler et al., 2005)。

台湾地区的研究发现强迫症的患病率为0.7% (Horwath & Weissman, 2000)。

我国于1982年在全国12个地区进行调查, 发现强迫症的患病率为0.03% (转引自郭慧荣, 肖泽萍, 张海音, 2003)。

这个调查结果偏低的原因可能是当时使用的诊断标准是《中国精神障碍分类及诊断标准》(Chinese Classification of Mental Disorders, CCMD), 与世界卫生组织出版的《国际疾病分类第十版》(International Classification of Disease, ICD-10)和《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR)有所出入。

由此可见, 强迫症诊断标准的界定, 会直接影响强迫症的患病率调查结果, 例如, Crino 等人使用DSM-III 和DSM-IV 进行诊断, 结果发现使用DSM-III 作为诊断标准, 强迫症的年患病率是 2.1%, 而使用收稿日期:2013-01-14* 北京市教育委员会共建项目（SYS100270661）资助。

通讯作者:王建平, E-mail: wjphh@DSM-IV 作为诊断标准时年患病率为0.6%, 结果差异在3倍以上(Crino, Slade, & Andrews, 2005)。

强迫症的诊断标准与对强迫症的病理机制的认识之间密切相关, 了解强迫症的实质和病理机制, 有助于为制定有效的临床诊断标准服务。

因此, 有必要重新梳理近些年对强迫症病理机制的探索研究和诊断标准的争议与讨论。

在有效诊断的基础上进行流行病学调查, 可以为我国精神卫生部门合理分配精神卫生资源提供可靠依据。

随着对强迫症的临床表现、病理机制和干预效果的进一步探索和研究, 强迫症的诊断标准也应该发生相应地调整。

临床发现, 强迫症与进食障碍、躯体变形障碍(body dysmorphic disorder, BDD)、抽动障碍等疾病的症状表现相似, 因而有学者建议将这些有着共同的临床表现的疾病统一称为强迫谱系障碍(obsessive-compulsive spectrum disorder); 另一方面, 在DSM-IV 中, 由于具有焦虑症状这一共同症状, 强迫症被归入焦虑障碍类, 但也有研究者提出焦虑并不是强迫症的核心特征, 应考虑将强迫症移出焦虑障碍类; 囤积曾一度被视为强迫症的一种亚型, 但近些年的研究发现采用强迫症治疗方案对有囤积行为的个体进行治疗, 治疗效果并不明显, 因此有研究者提出囤积或许仅是表面症状与强迫症相似, 但是病理机制完全不同, 应考虑使其单独成为一种新的障碍。

尤其可见, 围绕强迫症的诊断标准, 出现了多种声音。

本研究试图从对强迫症的现有诊断标准的异1042 心理科学进展第21卷议、强迫症与焦虑障碍、强迫谱系障碍、囤积障碍的关系, 评述已有研究, 并展望未来可能的研究方向。

2 强迫症诊断标准的争论2.1强迫症的定义DSM-IV定义强迫症包含强迫思维和强迫行为两个成分, 将强迫思维定义为周期性的持续的想法、意象或冲动, 而不仅仅是认知事件; 强迫行为是重复的行为或心理仪式, 因此, 强迫行为也可能是认知事件, 强迫思维与强迫行为之间的关键差别是强迫思维引起了焦虑或痛苦, 而强迫行为的目的是阻止或降低这些痛苦或一些可怕的事(American Psychiatric Association, 2000)。

而ICD-10将强迫思维定义为一个想法、观点或者是意象, 而强迫行为是一个动作, 强调二者有共同的特质如重复, 令人不愉快。

与ICD-10不同, DSM-IV是单独对强迫思维和强迫行为进行定义, 而且DSM-IV假设强迫思维与强迫行为之间有功能性联系。

2.2对诊断标准表达方式的争议DSM-IV的诊断标准见表1(American Psychiatric Association, 2000)。

为了将强迫思维与传统的自我失调(ego-dystonic)进行操作上的区分, DSM-IV将患者对强迫思维的体验界定为“不适当的” (inappropriate)。

但是考虑到文化、性别和年龄等因素, 不同群体对“不适当的”有不同的理解, “不适当的”既可以相对患者所处环境下的社会价值观或文化价值观进行理解, 也可以相对病人本人的标准和价值观进行理解。

因此有治疗师认为“不想要的” (unwanted)这个词更适合用于形容强迫思维(Leckman et al., 2010)。

临床上治疗师常用患者是否体验到焦虑或痛苦来区分患者的强迫思维和正常人群的闯入性思维。

但是研究发现, 尽管绝大多数强迫症患者从他们的强迫思维中体验到中度到严重的焦虑或痛苦, 但也有患者没有感觉到痛苦(Foa et al., 2005; Mancebo et al., 2008; Pediatric, 2004)。

例如, 对122个从来没有接受治疗的强迫症患者进行调查, 请患者报告强迫思维引起的痛苦程度, 感到有一点儿痛苦地患者占12.3%; 中度痛苦地占41.8%, 非常痛苦占43.4%, 极度痛苦占2.5% (Foa et al., 2005)。

这个研究表明不是所有的强迫思维都会产生明显的焦虑或痛苦, 至少有些患者的痛苦程度是中等程度以下的。

因此, 建议诊断标准中“在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象, 会反复或持久地很不合适地闯入头脑, 以致引起显著的焦虑或痛若”这句话应变成“以致常常引起显著的焦虑或痛苦”, 以避免原来这句话的绝对性(Leckman et al., 2010)。

2.3对诊断标准维度的争论根据DSM-IV-TR, 强迫症诊断标准有5个方面(见表1), 包括对强迫思维和强迫行为的定义、患者的自知力程度、主观痛苦程度、鉴别诊断、躯体情况。

关于自知力和主观痛苦程度方面, 有研究者对其实用性提出质疑。

2.3.1自知力是诊断强迫症的前提吗?有关自知力的研究自知力(insight)指人们应意识到他们的强迫思维或强迫行为是过度的不合理的。

但“过度的”或者“不合理的”是很难进行界定的; 且如果患者没有意识到自己的强迫行为是不合理的, 那么就不能诊断为强迫症吗？研究发现有一些强迫症患者自知力很差或者没有自知力(Eisen, Phillips, Coles, & Rasmussen, 2004; Foa et al., 1995)。

例如, Eisen等人研究发现有2%的强迫症患者是完全没有自知力的。

2.3.2“一天花费时间在1小时以上”标准有充分依据吗？有关主观痛苦程度DSM-IV的强迫症标准C要符合“一天花费时间1小时以上”, 如表1所示。

但事实上每个人可能有不同的主观体验痛苦的临界值, 并相应表现在个体的功能水平上。

擅长情绪表达的人可能对很轻微的强迫症状就表达非常痛苦。

而一个心理弹性较好的人即使体验到更严重的症状, 可能不会表现出明显的功能损伤。

个体的功能损伤程度与个体的职业性质、社会支持系统以及经济状况等有密切的关系。

因此, 从临床的角度来看, 强迫症患者每天体验到强迫症状多1个小时的标准不符合实际情况。

从研究的角度来看, 没有研究数据支持这个1小时的时间分界点。

相反, 有研究发现, 强迫症患者即使每天体验强迫症状的时间少于1个小时, 也可能有明显的功能损伤(De Bruijn, Beun, De Graaf, Ten Have, & Denys, 2010; Fullana et al., 2009)。

例如, 将完全没有强迫症状的个体, 有强迫症状但没有达到诊断标准的个第6期孙凌等: 强迫症诊断研究的新变化 1043表1 DSM-IV强迫症的诊断标准强迫症的诊断标准A. 或者是强迫思维, 或者是强迫动作：强迫思维的定义是下列四项：(1)在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象, 会反复或持久地很不合适地闯入头脑, 以致引起显著的焦虑或痛若烦恼;(2)这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。

对现实生活问题的单纯的过分担心;(3)患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象, 或者用其他思想或行动来中和它们;(4)患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他(或他)自己头脑的)产物(并不是被强加的思想插入)。

强迫动作的定义是下列两项：(1)患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为(例如, 洗手、排次序、核对)或精神活动(例如, 祈祷、计数、默默地重复字词);(2)目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动; 然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用, 或者实际上是明显的过分。

B. 在病程中的某一时, 患者自己曾认识到这种强追思维或强动作是过分的或不合理的。

注：这一点不适用于儿童。

C. 这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼, 有时是费时的(一天花费1小时以上)或明显地干扰了正常的日常活动、职业(或学生)功能、或平常的社交活动或关系。

D. 如有另一种轴I型诊断存在, 强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于该障碍所有的(例如, 进食障碍之专注于食物;拔毛症之拔除毛发; 躯体变形症之关注自己的外貌; 物质滥用障碍的沉湎于滥用药物; 疑病症之沉湎于患有重病; 性欲倒错之沉湎于性冲动欲望或性幻想; 重性抑郁障碍之反复地自责自罪。