椎管内麻醉的并发症及处理

椎管内麻醉的并发症及处理

低血压和心动过缓的发生机制

交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低

和回心血量减少

T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化

其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌

负性肌力作用；

低血压和心动过缓的危险因素

广泛的阻滞平面

原有低血容量

原有心血管代偿功能不足、心动过缓

高体重指数、老年

术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物

突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，

甚至心跳骤停；

椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。

广泛的阻滞平面

应用β受体阻滞剂 ?

原有心动过缓或传导阻滞

引起心跳骤停的危险因素

脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞

进行性心动过缓

老年人

髋关节手术(?....)

预防

避免不必要的阻滞平面过广、

纠正低血容量、抬高双下肢

对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位

椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。

治疗

一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；

中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；

对严重的心动过缓,静注阿托品；

严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）；

一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。

硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。

静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。

椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。

危险因素

（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻

滞时容易出现呼吸功能失代偿；

（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使

用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起

严重呼吸抑制。

预防

（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及

给药方式），避免阻滞平面过高；

（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，

应严密监测呼吸功能，直至药物作

用消失。

治疗

（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，

早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；

（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以

下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；

（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高

碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要

时建立人工气道，机械通气；

（三）全脊髓麻醉

全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。

表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。

预防

（1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；

（2）强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因3～5ml），并且有足够观察时间（不短于5分钟）；

（3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。

治疗

（1）建立人工气道和人工通气；

（2）静脉输液，使用血管活性药物维

持循环稳定；

（3）如发生心跳骤停应立即施行

心肺复苏；

（4）对患者进行严密监测直至

神经阻滞症状消失。

（四）异常广泛地阻滞脊神经

异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。

其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。发生原因

（1）局麻药误入硬膜下间隙；

（2）患者并存的病理生理因素：

如妊娠、腹部巨大肿块、老年动

脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在

的硬膜外间隙容积减少。

预防

椎管内阻滞应采用试验剂量。

对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。

治疗

异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。（五）恶心呕吐

恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。

发生诱因

（1）血压骤降造成脑供血骤减，

呕吐中枢兴奋；

（2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；

（3）手术牵拉内脏。

危险因素 :

阻滞平面超过T5、低血压、

术前应用阿片类药物、有晕动史。

治疗

(1)一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱

病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸;

(2)同时应检查是否有阻滞平面过高及血压

下降，并采取相应措施，或暂停手术以减

少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；

(3)若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利

多等药物；

(4)高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐

应用麻黄碱或阿托品有效。

(六)尿潴留

椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起.

如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。

危险因素

椎管内阻滞采用长效局麻药

（如布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。

防治

（1）对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。

（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。

二、药物毒性相关并发症

局麻药的毒性有两种形式：