肺气肿并感染病历模板
肺气肿伴呼吸道感染
姓名：刘白小住院号：1308040350001入院记录姓名：刘白小籍贯：山西省静乐县王村乡牛兰村性别：男职业：农民年龄：77岁入院时间：2013-8-17民族：汉病史记录时间：2013-8-18婚况：已婚病史陈述者：患者主诉：咳嗽伴气短7年余，加重8天现病史：患者于7年前因感冒后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，在家口服消炎药，稍缓解，以后每遇天气寒冷开始发作，8天前因受寒引起咳嗽、气短，为进一步诊治，收住内科，自发病以来患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往有吸烟史40年，每日20支，无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核传染病史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤、输血史。
个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅游史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，有烟酒嗜好。
家族史：家族成员无遗传性疾病及传染型疾病等特殊病史记载。
体格检查体温：36.9℃脉搏:82次/分呼吸:21次/分血压：115/75mmHg一般情况：发育正常，形体消瘦，神志清楚，精神差，检查合作。
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
姓名：刘白小住院号：1308040350001头部：头部无畸形、头发浓密，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：眼睑无下垂及水肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0cm对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓对称，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各鼻窦区无压痛。
口：唇无紫绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈静脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓：对称，无畸形。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，呼吸节律规整，肋间隙增宽。
肺气肿并感染病历模板复习过程
肺气肿并感染病历模板入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肺部感染病历模板书写规范范文
气肿、肺心病”病史 10 余年。BP：139/82 mmHg 呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼
吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心电图示：窦性心动过速，肺型 P 波。
3.鉴别诊断：肺结核
可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等症状，查胸片等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规，胸片等。
2.消炎、化痰、解痉、止咳。
可闻及干湿性啰音。心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。血常规示：
WBC 8.2×109/L，HB 148g/L，PLT 224×109/L。BNP33.3pg/ml。肌钙蛋白示：阴性。急诊生化
示：K4.37mmol/L,GLU7.18mmol/L，KET（-）。血凝常规示：未见异常。胸片示：慢支、肺气
张三 X
2015-3-30
患者无诉咳嗽咳痰，无胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。病情好转，
要求出院，给予办理手续，嘱不适随诊。
陈 AA
（2）
肿伴双侧胸闷增厚、粘连。主动脉粥样硬化。结合患者病史，查体及辅助检查结果，同意目前
诊断，治疗方案基本同前，加强巡视。
张三 XX
20XX-3-27
陈德俊副主任医师查房记录
患者诉间有咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一
般情况良好。查体：BP：145/71 mmHg 呼吸平顺，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，
3.维持水电解质酸碱平衡。
张三 XX
（1）
XX 市 XX 医院住院病程记录表
姓名： 陈哲育
住院号： 372204
20XX-3-26
患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，
肺气肿、慢支完整病历模板
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。
无发热，无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。
患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染病历模板书写规范范文
XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：37220420XX-3-2511： 00首次病程记录患者陈哲育，男性，76岁，流沙镇人，因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
（一）、病例特点：1、老年男性患者，急性起病。
2、患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
3、患者于1周前因不慎着凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴胸闷气促，伴头晕乏力，伴纳差心悸，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“肺部感染”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲, 胃纳睡眠差，大小便正常。
4、体查：T： 36. 5 ℃ P： 102 次/分 R： 22 次/分 BP： 139/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸稍促。
颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。
双下肢未见水肿。
四肢肌力肌张力正常。
5、辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
（二）、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：肺部感染慢支肺气肿肺心病2.诊断依据:老年男性患者，急性起病。
因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
BP： 139/82 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
3.鉴别诊断：肺结核可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等病症，查胸片等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规，胸片等。
2.消炎、化痰、解痉、止咳。
3.维持水电解质酸碱平衡。
张三XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈哲育住院号：名220420XX-3-26患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。
查体：BP： 130/70 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
肺气肿并感染病历模板
】入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查!T ℃P 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，发热、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者10天前开始出现发热、咳嗽、咳痰症状，初期症状较轻，未引起重视。
后来症状逐渐加重，伴有气促、胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT示，双肺多发炎症性病变，考虑感染性疾病。
因病情加重，转诊我院进行进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史：患者家族无遗传性疾病史，无肺部疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好。
体温38.5℃，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 胸部CT，双肺多发炎症性病变。
3. 血气分析，PH 7.45，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
诊断：1. 肺部感染。
2. 肺炎。
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。
治疗方案：1. 对症支持治疗，包括输氧、退热、祛痰等。
2. 抗感染治疗，联合应用广谱抗生素。
3. 支持营养治疗，补充维生素。
4. 严密观察病情变化，密切监测生命体征。
5. 营养支持治疗，加强营养。
6. 心理护理，保持心情舒畅。
预后评估：患者病情较重，需要密切观察和全面治疗。
经过积极治疗，患者症状有所缓解，生命体征逐渐稳定。
预计病情会逐渐好转，但仍需继续观察和治疗。
出院指导：1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查。
2. 避免疲劳，保持充足睡眠，注意休息。
3. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物。
4. 避免接触病原体，保持室内空气清新。
5. 定期复查，密切关注病情变化。
结语：肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，及时发现、早期治疗对患者康复至关重要。
医护人员应加强对患者的观察和护理，及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
肺气肿慢支完整病历模板(课件)
肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。
无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。
患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
......感谢聆听既往史 20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mｍ，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。
甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文# 肺水肿病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业，如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，具体到小时分钟更好，如2023年10月10日，14：30]三、主诉。
“大夫啊，我感觉自己都快喘不上气儿了，胸口像压了块大石头，还老咳嗽，感觉肺都要炸了！”四、现病史。
患者自述，大概在[X]天/周/月前开始，无明显诱因（或者有[具体诱因，如感冒、劳累过度等]诱因）逐渐出现咳嗽，刚开始就是偶尔咳那么几下，就没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
伴随着咳嗽，喘气也开始不顺畅了。
就像有个无形的大手掐住了嗓子眼儿，每吸一口气都特别费劲，感觉空气都不够用的。
晚上睡觉的时候更难受，躺平了就觉得呼吸困难加重，得垫好几个枕头半坐着才能勉强喘口气儿，这可把患者折磨得够呛。
患者还说，最近感觉两条腿都有点肿了，一按一个坑，半天都弹不起来，就像被施了魔法一样。
这身体啊，一天不如一天，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
五、既往史。
疾病史：患者既往有[具体疾病，如高血压病、冠心病等]病史，已经有[X]年了。
一直在吃[药物名称]来控制病情，但是控制得好像不是特别理想。
手术史：[有/无]手术史，如果有，要详细写清楚手术名称、手术时间、手术原因等，如患者在[具体年份]因为阑尾炎做过阑尾切除手术。
过敏史：对[具体过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏，过敏反应表现为[皮疹、瘙痒、呼吸困难等具体症状]。
六、个人史。
患者平时抽烟比较厉害，一天能抽[X]包烟，烟龄长达[X]年，就像跟烟结下了“深厚的友谊”，怎么劝都很难戒掉。
偶尔也会喝一点酒，一般是[具体饮酒频率，如一周喝个一两次]，每次喝[具体饮酒量，如喝个两三两白酒或者一两瓶啤酒]。
工作环境方面，患者在[工作单位名称]工作，工作的地方有时候会接触到一些粉尘或者化学物质，不过单位也有一些防护措施，但可能不是特别完善。
肺气肿并感染病历模板
入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T ℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱?，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音?、呼吸音粗?，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肺气肿并感染病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
(整理)肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
最新肺气肿、慢支完整病历模板
肺气肿、慢支完整病历模板------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰２年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛,无恶心、呕吐.无发热,无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎”治疗后好转,但反复发作。
近１周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗.患者起病以来,精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地,否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有1男3女,均体健,家庭和睦月经史 13岁初潮、周期2８天、行经天数３-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚,对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约３mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈，气管居中.甲状腺无肿大.胸廓对称,呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.５cｍ处,无异常搏动,触诊无震颤；心界不大,心率110次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。
现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。
一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。
可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。
咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。
晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。
自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。
既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。
年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。
有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。
其他亲属没听说有啥特别的病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。
体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。
头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。
气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。
肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。
双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。
现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。
可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。
现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。
也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。
既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。
有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。
还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。
偶尔也喝点小酒，不过量不大。
家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。
体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。
呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。
触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。
叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。
听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。
初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。
2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。
3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。
辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。
慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结
呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：其母患有慢性支气管炎。
体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
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姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
入院记录
主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T 37.5 ℃ P 82 次/分R 22 次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
专科检查
神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度
相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT ：176*109/L ；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
初步诊断：肺气肿并感染
医师：
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
2017-04-09 11:00 首次病程记录
患者**** ，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天”为主诉入院。
患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染” 收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
入院查：T 37.5℃ P 82 次/ 分R 22次/分BP 130/80mmH。
g发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：肺气肿并感染。
诊断依据：1. 主诉及现病史及专科检查；2. 胸闷、气喘、呼吸困难，；3. 血常规：
RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT ：176*109/L ；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。
医师：
2017-04-10 8 ：00
今日查房: 患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：37.1 ℃，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，今日治疗暂无更改。
医师：2017-04-12 9:00 今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：36.9 ℃，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
今日治疗继续按原方案执行。
医师：
2017-04-14 08:30 今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转，无其他不适。
无明显发热，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神尚可，T：37.0 ℃，两下肺听诊可闻及少许湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
今日治疗不变。
医师：
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****
2017-04-15 10:00
今日查房，查体：神志清，精神尚可，T：36.2 ℃，两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音，腹软
平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。
现患者胸闷、气促、呼吸困难症状较明显改善，患者今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。
医师：
姓名：科室：中西科住院号：000000****
姓名：出院记录
入院日期：2017-04-09
性别：男出院日期：2017-04-15
年龄：74 岁住院天数：6 天入院情况：患者**** ，男，74 岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天” 为主诉
入院。
患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT：176*109/L ；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。
入院诊断：肺气肿并感染诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。
患者今日出院，已给予办理。
出院诊断：肺气肿并感染
出院医嘱：1. 院外继续巩固治疗；
2. 清淡饮食；
3. 预防感冒。
4. 不适随诊
医师：。