肺气肿并感染病历模板

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

入院记录

主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。

体格检查

T 37.5 ℃ P 82 次/分R 22 次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

专科检查

神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度

相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。

辅助检查

血常规：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT ：176*109/L ；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。

初步诊断：肺气肿并感染

医师：

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

2017-04-09 11:00 首次病程记录

患者**** ，男，74岁，以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染” 收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。入院查：T 37.5℃ P 82 次/ 分R 22次/分BP 130/80mmH。g发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺气肿并感染。诊断依据：1. 主诉及现病史及专科检查；2. 胸闷、气喘、呼吸困难，；3. 血常规：

RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT ：176*109/L ；腹部彩超示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒以及对症支持治疗。

医师：

2017-04-10 8 ：00

今日查房: 患者自诉胸闷、气喘、呼吸困难症状较前缓解，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：37.1 ℃，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，今日治疗暂无更改。

医师：2017-04-12 9:00 今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难症状减轻，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.9 ℃，两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗继续按原方案执行。

医师：

2017-04-14 08:30 今日查房，患者胸闷、气喘、呼吸困难较好转，无其他不适。无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精神尚可，T：37.0 ℃，两下肺听诊可闻及少许湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。

医师：

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

2017-04-15 10:00

今日查房，查体：神志清，精神尚可，T：36.2 ℃，两中下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音，腹软