住院重点疾病的总例数

医院质量与安全控制指标体系

医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。

将指标分为以下九类：指标分类一、医院运行评价指标注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

3.患者放弃治疗自动出院率。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。

2.承担与完成国家、省级科研课题数。

3.获得国家、省级科研基金额度。

三、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用表1：住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节*2 周与1 月内再住院例数指那些出院后2 周与1 月内以相同诊断再次住院的患者（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用表2：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（三）麻醉质量监测指标表3：麻醉质量监测指标统计表（四）手术后并发症与患者安全指标表3：手术后并发症与患者安全监测指标四、单病种（特定病种）质量指标表4：单病种（特定病种）质量指标统计表五、重症医学（ICU）质量监测指标表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU 监测指标统计表表5：ICU 监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU 质控中心，采用APACHE Ⅱ评分系统进行划分，15—25分为危重，25分以上为极危重。

医疗质量和安全监测指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。

一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

住院患者医疗质量指标

住院患者医‎疗质量指标‎（一）住院重点疾‎病总例数、死亡例数、二周与一月‎内再住院例‎数表8 住院重点疾‎病*总例数、死亡例数、二周与一月‎内再住院例‎数* 这18种重‎点疾病的具‎体ICD-10编码请‎参照所下发‎的评审标准‎中相关章节‎。

** 两周和一月‎内再住院例‎数指那些出‎院后两周和‎一个月以内‎因相同诊断‎再次住院的‎病例。

（二）住院重点手‎术*总例数、死亡例数、术后非预期‎的重返手术‎室再手术例‎数表9 住院重点手‎术总例数、死亡例数、术后非预期‎的重返手术‎室再手术例‎数（三）手术并发症‎与病人安全‎指标表10 手术并发症‎与病人安全‎监测指标的相关‎说明。

二、单病种质量‎指标（一）急性心肌梗‎死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数‎，平均住院天‎数，均次住院费‎用元表11 急性心肌梗‎死的单病种‎质量指标统‎计表内行PC‎I或在90‎分钟内未行‎P C I但行‎溶栓治疗者‎，视为符合该‎条要求；如未满足上‎述条件但注‎明了禁忌症‎者，也视为符合‎；其他为不符‎合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数‎”应等于“有ST段抬‎高或左束支‎阻滞者”数，而不是等于‎急性心肌梗‎死患者总数‎。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数‎：平均住院天‎数：均次住院费‎用：元表12 心力衰竭的‎单病种质量‎指标统计表‎例。

（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数‎：平均住院天‎数：天均次住院费‎用：元表13 肺炎的单病‎种质量指标‎统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数‎”应等于初始‎治疗72小‎时无效者人‎数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数‎：平均住院天‎数：均次住院费‎用：元表14 脑梗死的单‎病种质量指‎标统计表（五）髋关节置换‎术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换‎术（ICD 9-CM-381.54）期内总例数‎：平均住院天‎数：均次住院费‎用：元表15 膝、髋关节置换‎术的单病种‎质量指标统‎计表（六）冠状动脉旁‎路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）期内总例数‎：平均住院天‎数：均次住院费‎用：元表16 冠状动脉旁‎路移植术的‎单病种质量‎指标统计表‎* 这条的“符合例数”加上“不符合例数‎”应等于70‎岁以内性C‎A BG的例‎数。

住院指标监测数据

二、住院患者病种监测指标【概述】为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011‟166号）。

本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

【监测指标】（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均，住院费用。

【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ICD-10编码：1.急性心肌梗死主要诊断ICD-10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2.心力衰竭第一诊断ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3.脑出血和脑梗死主要诊断ICD-10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，230K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

医疗质量监测评价指标

医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
注：医院应将上述指标纳入到医疗质量控制中。

医疗质量监测评价指标
（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
医疗质量监测评价指标（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
注：医院应将上述指标纳入得手术质量控制中。

医疗质量监测评价指标（三）ICU质量监测指标
注：医院应将上述指标纳入到ICU质量控制中。

医疗质量监测评价指标（四）合理用药监测指标
注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。

医疗质量监测评价指标（五）医院感染质量控制监测指标
注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。

医疗质量监测评价指标（六）病人安全指标
注：医院应将上述指标纳入到病人安全管理中。

二级综合医院评审住院患者病种监测指标(内科系列)

二级综合医院评审住院患者病种监测指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
住院号、病案号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
9.败血症（成人）ICD10: A40-A41。
住院号、病案号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
10.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。
住院号、病案号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
11.急性胰腺炎ICD10: K85。
住院号、病案号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
住院号、病案号
患者姓名
性别
年龄
入院日期
出院日期
住院日
住院费用
是否再住院
是否死亡
5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。
因用药错误导致患者死亡发生情况
.输血∕输液反应发生情况
.医源性气胸发生情况

医疗质量和安全监测指标汇总表

医疗质量和安全监测指标汇总表医疗质量和安全监测指标汇总填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。

一、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与*一月内再住院例数，重点疾病名称例数死亡例数二周内再住院例数* 一月内再住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

（三）麻醉监测指标麻醉总例数1.麻醉总例数2.由麻醉医师实施镇痛治疗数3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数4.麻醉复苏管理数5.麻醉非预期的相关例数6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数(四)手术并发症与患者安全类指标10手术并发症与患者安全类指标并发症与安全事件发生率(%)* 严重程度1. 住院患者压疮2..医院内跌倒/坠床3.择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡率6. 输血/输液反应7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

医疗质量与安全量化指标评价制度

医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便利、安全的医疗服务，提升医院规范化与科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高, 强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细那么》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管与科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等局部构成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

（一）临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或者合理3、两周或者一个月内再住院同比下降或者合理4、非预期手术例数同比下降或者合理5、患者安全类指标（1）手术安全核查率100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100%。

6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升7、合理用药监测指标心力衰竭的非产妇出院患者，不包含非心源性的心力衰竭与各类疾病的终末情况，并除外心功能II级。

3.脑出血与脑梗死要紧诊断I C DIO。

I 60- I 63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4.创伤性颅脑损伤要紧诊断I C D10o S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5.消化道出血（无并发症）要紧诊断I C D10o K25-K28 伴有.0-. 2, .4-.6亚目编码，K29. 0, K92. 2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6.累及身体多个部位的损伤要紧诊断编码为I C DIO。

T 00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）要紧诊断I C D10o J 10.0, J 11.0, J 12-J 18 （不包含J 17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

心内科住院患者医疗质量与安全监测指标

心内科住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用.急性心肌梗死 ICD—10：I21-I22充血性心力衰竭ICD10： I50.0心绞痛 ICD10： I20高血压病(成人）ICD10： I10-I15阵发性室上性心动过速ICD10: I47.112心房纤颤ICD10：I48。

X04预激综合征ICD10:I45。

602病态窦房结综合征ICD10：I49。

501风湿性瓣膜病ICD10：I05。

0—2，I06。

0—2，I07.0-2，I08主动脉夹层动脉瘤ICD10:I71(二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM—3：36.1二尖瓣瓣膜置换术ICD-9-CM—3：35.23-24主动脉瓣瓣膜置换术ICD-9—CM-3：35。

21-22主动脉部分切除伴人工血管置换术 ICD—9-CM—3:38。

44室间隔缺损修补术ICD-9—CM—3:35。

53001法洛氏四联症根治术ICD—9-CM-3:35.81001大动脉转位矫治术ICD-9—CM—3:35。

84001新生儿小婴儿复杂心脏手术,每年不少于200例，死亡率〈3％DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤急诊手术，死亡率〈7％”(三）住院重点介入:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用.经皮冠状动脉介入治疗（PCI)ICD-9—CM-3：36。

06， 36。

07冠状动脉造影 ICD-9-CM—3:88。

55-57永久起搏器植入术ICD—9-CM-3：37。

8ICD植入术ICD-9—CM-3：37。

94射频消融术ICD-9—CM—3：37。

34001颈动脉支架植入术ICD—9-CM—3：00。

63房间隔缺损封堵术ICD-9—CM—3：35。

52001室间隔缺损封堵术ICD—9—CM—3：35。

医疗质量与安全监测指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表14是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日。

一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均费用* 这12种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）麻醉指标表10 麻醉指标（四）住院患者安全类指标表11 住院患者安全类指标二、重症医学（ICU）质量监测指标表12－1 ICU监测指标统计表（2011年）表12－2 ICU监测指标统计表（2011年）表12－3 ICU监测指标统计表（2011年）表12－4 ICU监测指标统计表（2011年）表12－6 ICU监测指标统计表（2011年）* 按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表12－7 ICU监测指标统计表（2011年）三、合理用药监测指标表13 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*四、医院感染监控指标表14－1 医院感染监控指标统计表表14－2 医院感染监控指标统计表。

一、住院重点疾病统计

（3）宫颈癌（4）结直肠癌（5）乳腺癌（6）食管癌（7）胃癌（8）胰腺癌
二、住院患者病种监测指标
（一）住院重点疾病（201年季度）（内科医生）
序号
疾病名称
ICD-10
编码
总例数
死亡
例数
15日内再住院例数
31日内再住院例数
平均
住院日
（天）
平均住院费用
（Hale Waihona Puke ）备注1急性心肌梗死
2
心力衰竭
3
脑出血和脑梗死
4
创伤性颅脑损伤
5
消化道出血（无并发症）
6
累及身体多个部位
的损伤
7
细菌性肺炎
（成人、无并发症）
8
慢性阻塞性肺气肿
9
糖尿病
伴短期与长期并发症
10
结节性甲状腺肿
11
急性阑尾炎
伴弥漫性腹膜炎及脓肿
12
前列腺增生
13
肾功能衰竭
14
败血症（成人）
15
高血压病（成人）
16
急性胰腺炎
17
恶性肿瘤术后化疗
18
恶性肿瘤维持性化疗
注：按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》所列肿瘤病种为：（1）肺癌（2）肝细胞癌

五十住院患者医疗质量指标-上海医院协会

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。

一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

住院患者医疗质量与安全监测指标

住院患者医疗质量与安全监测指标了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。

监测指标：1、住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

2、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用3、手术并发症与患者安全指标。

①住院患者压疮发生率及严重程度；②医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度；③择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率；④产伤发生率；⑤用药错误导致患者死亡发生率；⑥输血/输液反应发生率；⑦手术过程中异物遗留发生率；⑧医原性气胸发生率；⑨医原性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

普外科合理用药指标1、药占比28%2、抗菌药物使用率70%3、抗菌药物使用强度504、Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率50%5、住院病历合理用药率≥95%6、Ⅰ类切口手术切口感染率≤1.5%围手术期预防性抗菌药物使用规定按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。

若使用其他类抗菌药物，在病历中必须由充分说明理由与指征的记录。

使用方法：预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。

如手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中应追加1剂。

外科手术在手术后24小时内停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术后48～72小时内停止预防性使用；未按要求停止使用、用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

诊疗指南操作规范1、急性阑尾炎 1、阑尾切除术2、腹股沟疝 2、腹股沟疝修补术3、急性胰腺炎 3、腹股沟疝无张力修补术4、胆囊结石 4、腹腔镜胆囊切除术5、创伤性休克 5、胆总管切开探查取石术。

住院重点疾病的总例数

平均住院费
急性心肌梗死
充血性心力衰竭
ห้องสมุดไป่ตู้脑出血和脑梗死（非手术）
创伤性颅脑损伤
消化道出血（无并发症）
累及身体多个部位的损伤
细菌性肺炎（成人、无并发症）
慢性阻塞性肺疾病
糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者
合理检查
是否使用临床路径（原因分析）
再入院分析
平均住院日分析
平均费用分析
死亡原因分析
检查者：
下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者
未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
结节性甲状腺肿
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
前列腺增生
肾衰竭
败血症（成人）
高血压病（成人）
急性胰腺炎
住院重点疾病监控统计
重点疾病监控督促反馈表
科室：疾病名称：
项目
缺陷
整改意见
诊断准确
诊疗规范
合理用药
住院重点疾病监控统计疾病名称月内在住院例数平均住平均住院急性心肌梗死充血性心力衰竭脑出血和脑梗死非手术创伤性颅脑损伤消化道出血无并发症累及身体多个部位的损伤细菌性肺炎成人无并发症慢性阻塞性肺疾病糖尿病短期并发症酮症酸中毒高渗透压昏迷
疾病名称
总例数
死亡例数
2周内在住院例数
1月内在住院例数
平均住院日
非预期手术例数

医院质量安全监测指标上报表

医院名称：填报日期：表8－表20 是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所采集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不发布医院名称。

本次数据采集的时间段为2022 年1 月1 日至2022 年6 月30 日。

(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数总例数死亡例数二周内再一月内再住院例数** 住院例数1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血(无并发症)6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎(成人、无并发症)8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症(成人)15.高血压病(成人)16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 这18种重点疾病的具体ICD- 10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

(二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后非预期的重返手术室再手术例数1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或者脊柱融合术3. 胰腺手术4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术* 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

(三)手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数发生率(%) *1. 压疮2. 医源性气胸3. 医源性意外穿刺伤或者撕裂伤(第二诊断)4. 输血反应5. 产伤—新生儿6. 产伤—器械辅助阴道分娩7. 产伤—非器械辅助阴道分娩8. 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡9. 手术后伤口裂开10.手术后肺栓塞或者深静脉血栓11.手术后出血或者血肿12.手术后髋关节骨折13.手术后生理与代谢紊乱14.手术后呼吸衰竭15.手术后败血症16.手术/操作过程中异物遗留17.心导管相关血行感染18.手术后病人非计划重返手术室(再次手术)* 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，份子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。