CRRT枸橼酸抗凝方案草案
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
CRRT局部枸橼酸抗凝
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
10/23/18
枸橼酸抗凝监测
Q2h x 4
上机前
Q4h
• 如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血 气分析监测
10/23/18
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
滤器后离子钙 （体外）
<0.2mmol/L
0.20 – 0.40 mmol/L
枸橼酸输注速度调整
↓5ml/Hr 不变
0.41 – 0.50 mmol/L
↑5ml/Hr
> 0.50 mmol/L
↑10ml/Hr
10/23/18
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
外周离子钙 （体内）
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.0– 1.2mmol/L 0.9-1.0mmol/L <0.9mmol/L
10/23/18
枸橼酸抗凝：代谢监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L
• 需要确认
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
10/23/18
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++
凝血象接 近正常
10/23/18
7
枸橼酸的代谢
枸橼酸钠
部分枸橼
酸通过滤
器清除
钙剂
滤器
10/23/18
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、肾 皮质被快速代谢，释放出钙离子
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
常平-CRRT的枸橼酸抗凝
34
南方医科大学珠江医院重症医学科
12.7.9
1.出血风险较高的病人不推荐“体外局 部肝素抗凝”与“无肝素透析”； 2.CRRT推荐体外局部枸橼酸抗凝； 3.肝损伤甚至肝衰竭、肝硬化的病人可 以安全、有效地行体外局部枸橼酸抗 凝。
35
南方医科大学珠江医院重症医学科
12.7.9
36
南方医科大学珠江医院重症医学科
不推荐局部肝素抗凝法
1. 1mg硫酸鱼精蛋白可中和: 90u牛肝素/100u猪肝素钙/115u猪肝素钠。 2. 肝素半衰期30-120分，鱼精蛋白较肝素短。 3. 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 4. 鱼精蛋白-肝素复合物体内代谢过程不明。 5. 储留在组织或内皮细胞的肝素可释放入血。 6. 鱼精蛋白也是一种弱抗凝剂。
citrate acid
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
11
南方医科大学珠江医院重症医学科
12.7.9
不含水-2.66%
含水－3％
国内现有枸橼酸钠注射液
ACD-A配方
13
南方医科大学珠江医院重症医学科
12.7.9
枸橼酸钠抗凝CRRT的置换液配方
设患者65kg，置换35ml/kg/Hr，即2.28L/Hr( 置换液+枸橼酸) ，滤过率20%，血泵转速应为 190ml/分钟。 血泵 : 3％枸橼酸钠 : 5%氯化钙 1 (ml/分钟) : 1.5(ml/小时) : 0.12(ml/小时)
Ca++
citrate acid Ca++减少 酸中毒
23
南方医科大学珠江医院重症医学科
12.7.9
A 60-year-old man, renal transplantation in 1998, In 2002 the transplanted kidney was dysfunctional. Diagnosed liver cirrhosis with lots of ascites. In 2004, the patient lost approximately 800 ml of blood because of his nose trauma. RCA had been taken during HD for 30 months.
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1、血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式2、准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144-180ml/hr。
3、准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）b）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4、根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5、选择前稀释方式6、开始进行CRRT7、24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：a）滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本b）全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8、每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9、根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血＜0.2mmol/L 降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L 维持不变0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr＞0.50mmol/L 增加10ml/hr10、根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整＞1.45mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1ml/hr 1.21-1.45mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr 1.00-1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90-1.00mmol/L 增加1ml/hr 增加3.1ml/hr＜0.90mmol/L 0.1ml/kg推注后，增加2ml/hr 0.31ml/kg推注后，增加6.1ml/hr11、注意以下情况：a）若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）b）若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A 泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）c）如果出现意外凝血-可能为管路血流不通畅导致12、其他注意事项：a）若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵必须夹闭或关闭，以防止枸橼酸进入患者体内，数小时后可导致全身离子钙水平降低b）若血泵停止数分钟以上，葡萄糖酸钙泵或氯化钙必须夹闭或关闭，以防止过量钙进入患者体内c）置换液中不含钙d）若因病情需要停止血滤（如诊断，手术，更换导管，凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及氯化钙e）如输注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液的部位或管路改变，应在1-2小时内复查离子钙f）全身离子钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完.。
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
添加标题
02
03
CRRT置换液 枸橼酸抗凝
04
05
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
单击添加章节标题
PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT枸橼酸抗凝
@ICU那些人 by Dr.Wem
18602016135,Chaoswem
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
肝素抗凝
• 多糖交替连接而成的多聚体 • 分子量:5000-20000da ，1200～40000da • 原理：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其复合物
R
枸橼酸抗凝方案
• 准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 配成3%枸橼酸钠； 血液保存液(II) 200ml/袋 4%枸橼酸钠
枸橼酸体外抗凝
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
枸橼酸体外抗凝
• 准备输液泵 • 葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处） • 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
• 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
Q2h x 4
监测
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的 2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150200ml/min
CRRT的局部枸橼酸抗凝
汇报人：喀什地区第一人民医院 重症医学二科
马海洋
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
枸橼酸局部抗凝方案
透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
5%GS 灭菌水 25%MgSO4 葡萄糖酸钙 5%NaHCO3
3000
500 500 3.2 外周泵入 外周泵入
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙或 5%CaCI2及注射泵
将输液管路连接至血滤管路静 脉端
10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A 泵速的4%)
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
四川大学华西医院 张凌
CRRT的构成与实施
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
关键点2 每天需要4050L的置换液
75%
25%
10%
2008 Wenchuan Earthquake
手工配置置换液已不能满足临床需求
月治疗量达5000h 置换液需求超过160袋/天 配置1袋置换液需要30min
手工置换液存在的问题
●浪费大量人力资源 ●无菌操作难以规范 ●溶质浓度误差较大 ●置换液保存时间短
5000h
●易导致医源性感染
游离钙 游离钙 进行性下降 1.0-1.3
4%枸橼酸钠
枸橼酸钙+ 游离钙 <0.5 游离钙 1.0-1.3
5%碳酸氢钠减量
枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现
枸橼酸抗凝的急性中毒特点 总量超过10%的枸橼酸不能代谢 来势汹汹，有致死性风险 表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症 枸橼酸抗凝的慢性中毒表现 总量不超过10%的枸橼酸不能代谢 其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖 随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症 可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量
CRRT治疗中的酸碱平衡原理
4L 0.25 L
PH = 7.40
酸性（PH 7.0 ~ 7.1）
碱性（PH 8.3）
2017/5/10
24
枸橼酸中毒的血气特征及原理
酸性 中性 PH=7.40 中性 PH=7.40
5%碳酸氢钠
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt枸橼酸抗凝标准化流程
crrt枸橼酸抗凝标准化流程一、概述随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。
而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。
但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，以确保患者的安全和治疗的有效性。
本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准化流程进行详细介绍和分析。
二、枸橼酸抗凝的作用机制1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。
其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。
这种抗凝机制可以有效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。
2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用少等优点。
尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。
三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性1. 保证患者的安全在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝血风险，从而保证治疗的安全性。
过高的抗凝剂使用量会增加出血的风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。
严格的标准化流程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。
2. 提高治疗效果标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。
合理的抗凝剂使用量可以有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。
3. 便于临床监测和评估标准化流程可以使抗凝剂使用的情况更加透明化，便于临床医生进行监测和评估。
对于患者的抗凝剂使用情况可以进行及时的调整和优化，从而更好地满足患者的治疗需求。
四、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的具体实施步骤1. 患者评估在进行CRRT治疗之前，首先需要对患者的病情进行全面评估，包括血液凝血功能、肝肾功能、病史等。
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝
并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合 进而抑制抗炎作用、影响局部前列 环素的形成，且危害到微循环，因 此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓 毒症患者可能是有害的。
Hoffmann, J.N., et al., Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia: microhemodynamic and cellular mechanisms. Thromb Haemost, 2002. 88(2): p. 242-52.
优点： 方便，半衰期短 过量时可用鱼精蛋迅速中和 在CRRT治疗过程中，一般不被清除
缺点： 出血发生率高 药代动力学多变
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
53.8
7.9
CRRT治 疗后
11.6
115.0 3.87
141.5 7.36
44
135
26
思考
• 血液净化抗凝方式的选择 • 各种抗凝方式的优缺点
背景
• 持续性肾脏替代治疗（CRRT）技术，已成 为急危重症抢救中不可缺少的重要手段， 而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件。 目前，最广泛应用的抗凝剂仍然是肝素或 低分子肝素，而小剂量肝素或低分子肝素, 可使10%～50%患者出现出血并发症。
肝素抗凝优缺点
优点
• 最常用的抗凝方法 • 临床方案成熟 • 半衰期短
• 过量时可用鱼精蛋 白对抗
缺点
• 出血危险
• 肝素诱导血小板缺 乏
枸橼酸代谢及检测
• 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、 肌肉和血液中，可与钙离子络合为枸橼酸 钙，主要在肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部 位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为 碳酸氢根和离子钙。
• 对于合并出血、存在严重出血倾向及围手 术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引 起或加重出血，甚至威胁生命.
• 1961年Morita首次在血液透析中尝试局部 枸橡酸抗凝。
• 局部枸橡酸抗凝由于体外抗凝效果确切， 且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发 症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血 液净化最理想的抗凝技术。
பைடு நூலகம்
• 肾功能：UE 55.7 mmol/L，Cr 892μmol/L，UA 391μmol/L。
• 血气分析：PCO2 19.7mmHg ，PO2 130mmHg PH 7.187，HCO3 7.5mmol/L， LAC 0.65 mmol/L， SO2 98%。
• 胸片：右侧7-10肋骨骨折 ；心脏增大 ；左肺门影 增厚 建议进一步检查。
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
钙SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT的枸橼酸抗凝
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速
精品课件
9
枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
二、钙剂
5%氯化钙 起始泵速： 3%枸橼酸流速的4% 10%葡萄糖酸钙 起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
精品课件
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
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进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
精品课件
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枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
精品课件
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枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
精品课件
12
枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT 清除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
CRRT中的枸橼 酸抗凝
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
4%枸橼酸钠
游离钙 1.0-1.3
游离游钙离钙进行1.0性-1下.3降 枸橼酸钙+ 游离钙 <0.5
5%碳酸氢钠减量
.
28
枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现
➢ 枸橼酸抗凝的急性中毒特点 ✓ 总量超过10%的枸橼酸不能代谢 ✓ 来势汹汹，有致死性风险 ✓ 表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症
➢ 枸橼酸抗凝的慢性中毒表现 ✓ 总量不超过10%的枸橼酸不能代谢 ✓ 其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖 ✓ 随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症 ✓ 可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量
➢没有最佳的抗凝方式 ➢只有最佳的抗凝策略
.
32
故事背景
.
33
一位超过5个器官功能衰竭的患者通过CRRT治疗奇迹般获救
.
34
一位24岁的汶川挤压综合征患者经CRRT治疗23天后成功保肢
.
35
40%
17%
Mortality under going dialysis Under CRRT Under CRRT+IHD Under IHD
作用；
➢ 对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游 离钙至正常水平
1、挤压综合征 2、慢性肾功能衰竭 3、重症急性胰腺炎
.
20
枸橼酸钠在人体内的代谢方式
1
1分子枸橼酸根
肝脏 肾脏
线粒体
三羧酸循环
骨骼肌
2 有氧代谢
3分子分子碳酸氢根
.
21
枸橼酸抗凝应用的相对禁忌
有氧代谢
危险区域
肝功能衰竭
患者耗材费用成倍增加
医疗治疗费用相对减少
潜在医疗纠纷增加
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C R R T枸橼酸抗凝方案
草案
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）
为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：
一：原理
通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症
2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：
•活动性出血
•近期术后，外伤
•颅内出血
•出血倾向
•有肝素抗凝禁忌(HIT)
•高钙血症禁忌症：
•严重肝功能衰竭
•枸橼酸过敏或代谢异常
三：药品及设备准备
1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔
2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）
3、置换液（无钙配方）
4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）
5、金宝PrismaFLEX及配套管路
四：操作流程
STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）
STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）
STEP 3：管路连接
（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
葡
萄
糖
酸
钙
SETP4：速度与剂量设定 1）
常规情况下选择前稀释方式，置换液流速
2000~3000ml/hr 2）
设定血流速度为：建议100～200ml/min
(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
） 3）
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度
的2%～%（倍） 4）
设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用 • 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%
：监测离子钙浓度
体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在～L
体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在～ mmol/L
枸橼酸钠抗凝剂
监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次
第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。
SETP6：速度与调整
（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整
（2）钙输注速度调整
五：技术要点
1、CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。
若离子钙<
mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca。
2、每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
3、血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
4、任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。
5、适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积
六：并发症及处理方法
1、代谢性酸碱平衡紊乱：
主要原因：
•肝功能障碍
•碱负荷过多（HCO3—增加> 10 mmol /L）
•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3- (每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量
处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•置换液、透析液使用无碳酸氢钠配方，经外周给碳酸氢钠并调节速度
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH
2、高钠血症：血Na+上升10mmol/L或> 155 mmol /L
处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液、透析液配方
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
3、低钙血症
•没有补充足够Ca2+
•最危险
4、高钙血症：总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>
•罕见，见于严重肝衰者
•Ca-Ci复合物积聚
5、枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力；大量输血
处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积
•降低或停止枸橼酸10 – 30分钟后按照之前70%的速度开始。