康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
• 但各专业另有重点需要强调。
3/4/2020
脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
3/4/2020
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/4/2020
康复科病历书写基本规范要求
3/4/2020
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
3/4/2020
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
• ADL能力评定（改良Barthel指数）；
• 情感评定（SDS、SAS）； • 膀胱容量测定
3/4/2020
实验室及器械检查
• 脊柱脊髓影像学检查
3/4/2020
入院诊断
• 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）
康复科病历书写规范
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
8/6/2019
8/6/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
8/6/2019
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
8/6/2019
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
康复科 病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1 节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或者慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心 (disability-centered)的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，特别重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或者残疾对患者生活、上学或者就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者。
由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写规范
• 但各专业另有：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
3/20/2022
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
3/20/2022
3/20/2022
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。
• 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
3/20/2022
• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
3/20/2022
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/20/2022
康复科病历书写基本规范要求
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• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变3/、20/202诊2 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
4
2/11/2021
困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
康复科病历书写规范
15
实验室及器械检查2/11/2021
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
康复科病历书写规范
16
2/11/2021
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
康复科病历书写基本规范要求
康复科病历书写规范
7
入院记录
2/11/2021
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
康复科病历书写规范
8
2/11/2021
• 主诉：
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的 致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。
• 规范化？
康复科病历书写规范
5
2/11/2021
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚 未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书 写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要 充分反映出康复医学的特点。
康复科病历书写规范
6
2/11/2021
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复科完整病历范文
康复科完整病历范文基本信息姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：患右肢瘫痪8个月，疼痛难忍。
疾病史1.8个月前，患者一次发病，左侧偏瘫，经治疗后左侧肢体功能基本恢复。
2.6个月前，患者突然出现右侧肢体无力，抽搐，经诊断为脑出血，治疗后症状减轻但右侧肢体仍无力。
3.4个月前，患者因突发脑卒中再次住院，治疗后症状有所缓解。
4.1个月前，患者感到右侧下肢疼痛加重，出现烧烫感，同时感到右侧上肢也开始出现疼痛和无力，逐渐加重，就诊于本院。
体格检查1.左侧肢体功能正常，右侧肢体无力，肌张力减弱。
2.右侧下肢出现麻木症状，感觉减退。
3.转移试验阳性，巴氏征阳性。
4.头颅CT示脑血管意外，右侧脑部有广泛病灶影。
诊断1.脑出血2.脑梗塞3.中风后遗症4.右侧肢体瘫痪5.右侧肢体感觉障碍治疗方案1.康复训练2.药物治疗3.热疗康复训练1.运动康复训练：针对右侧肢体开始进行针对性的恢复训练，包括平衡训练、肌力训练、功能恢复训练等。
2.按摩理疗：针对右侧肢体麻木、肌肉僵硬等问题，进行按摩理疗，促进血液循环和疏通神经系统。
3.热疗：通过对患者进行热敷、电子热疗等治疗手段，缓解患者疼痛和肌肉酸胀等问题。
药物治疗1.降压药物治疗：治疗高血压、促进血管扩张等问题，防止脑血管意外再次发生。
2.营养补充：针对患者营养不良等问题，进行相应的营养补充治疗。
3.神经营养药物治疗：针对患者的神经系统功能进行调节，促进神经系统恢复。
随访计划1.家庭康复训练指导：病人出院后，由医生进行家庭康复训练的指导工作，在家庭环境中进行恢复训练。
2.定期随访：定期对病人进行随访，了解治疗的效果，及时调整治疗方案。
总结本例患者因脑血管意外引起右侧肢体瘫痪，通过药物治疗、康复训练等手段，对患者进行有针对性的治疗，以达到恢复肢体功能的目的。
同时，家庭康复训练指导及定期随访，也是康复工作中不可少的环节，通过对康复过程全方位覆盖，最大限度保证患者的恢复效果。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写规范
24
10/26/2019
21
10/26/2019
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
15
10/26/2019
• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
10
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变10、/26/20诊19 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
10/26/2019
16
实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；
• 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。
10/26/2019
康复科病历书写规范
. 6/22/2021
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
. 6/22/2021
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。
口头提示/监督下能转 移
闭眼站立3秒
能双足并拢但不能保 持30秒
能独立坐下但下降 过程无控制
需一个人帮助转移
不能闭眼3秒但能安 全的站立
需帮助并拢双足能 保持15秒
需要帮助才能坐下
需两个人帮助转移/ 监督
需帮助防止摔倒
需帮助并拢双足不 能保持15秒
8.站立位上肢前 伸
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转）
临床专科病历
康复科病历
着眼点 现病史
疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
专科检查
按专科病历要求
病程录 疾病的变化，检查报告
医嘱
专科用药，手术医嘱， 相关检查
涵盖范围
专科疾病
功能障碍
功能障碍的发生、发展， 临床措施及其疗效，康复 治疗及其疗效
康复科病历书写规范
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
▲
1/21/2019
1/21/2019
1/21/2019
• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
结构形式壳式□骨骼式□接受腔插入式□全面接触式□吸着式□悬吊方式髁部悬吊□肘铰链□肩背带□假手部件索控手□钩状手□装饰手□工具手□肌电手□电动手□腕关节摩擦旋转定位□固定□屈腕□快换□肘关节单轴□多轴□带手换锁□中心牵引锁□侧方牵引锁□肩关节外展式□隔板式□万象式□背带8字形肩背带□9字形肩背带□其他□特殊要求②下肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位
1/21/2019
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重 要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
1/21/2019
• 肛门、外生殖器。
1/21/2019
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▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）； ▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 ▫ 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
5/7/2016
脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
5/7/2016
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▲
5/7/2016
5/7/2016
5/7/2016
• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
转身时需监督
需帮助防止重心不 稳或摔倒 需要帮助
需要密切监督或口 头提示 需少量帮助能双足 交替踏＞1次 迈步时需帮助但能 保持15秒
无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次
需帮助尝试/防止摔 倒 在迈步或站立时失 去平衡
（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向 前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后 脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等 于患者的正常步宽 无支撑下单脚站尽可能长时间
5/7/2016
重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
5/7/2016
规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范；
• 细化：根据不同专业组的特点进行规范； • 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时； ▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。 ▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。 ▫ 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、 传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
5/7/2016
▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
5/7/2016
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。 • 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
5/7/2016
• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
1.由坐到站 2.独立站立 3.独立坐 4.由站到坐 5.床→椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站 立 8.站立位上肢前 伸 9.站立位从地上 拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏 13.双足前后站
尽量不用手支撑，站起来
不用支撑站起来，且保 持稳定 能安全独立站立2分钟 能安全无协助的坐2分钟
5/7/2016
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重 要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
5/7/2016
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
需两个人帮助转移/ 监督 需帮助防止摔倒
能安全的闭眼站立10秒 能双足并拢并安全的站1 分钟 能安全的向前伸25cm
监督下闭眼站立10秒
不能闭眼3秒但能安 全的站立 需帮助并拢双足能 保持15秒 监督下能向前伸
监督下双足并拢并安全 站1分钟 能向前伸12cm
能双足并拢但不能保 持30秒 能向前伸5cm
▫ 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；
▫ 预防接种史；
▫ 手术史、外伤史、输血史；
▫ 药物过敏史等。
5/7/2016
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。 • 婚育史，女性患者的月经史。
• 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家 族史，与本病有关联的阴性家族史。
功能障碍3（血管性认知障碍）
功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）
并发症（肩关节脱位；肩手综合征）
• 合并症
5/7/2016
脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
▫ 受伤原因及时间，头部着力部位；
▫ 有无头痛、呕吐及意识状态；
▫ 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
项目
评定指令
4分 3分
能用手支撑站起来，且 保持稳定 在监护下能站立2分钟 在监护下能坐2分钟
评分标准
2分 1分 0分
站起来需要中等或 大量帮助 不能独立站立30秒 需支撑才能坐10秒 需要帮助才能坐下 5/7/2016 尝试几次后，能用手 站起来或稳定需要 支撑站起来 少量帮助 能独立站立30秒 能独立坐30秒 尝试几次才能独立 站立30秒 能独立坐10秒
请独立站立2分钟 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地 上、矮凳上） 请坐下
需要很少帮助（手支撑） 就能安全坐下 能安全转移很少用手
需要用手控制才能慢慢 坐下 能安全转移需手支撑
腿的背面需靠着椅子 来控制坐下 口头提示/监督下能转 移 闭眼站立3秒
能独立坐下但下降 过程无控制 需一个人帮助转移
床→椅转移 闭眼站立10秒 无支撑下双足并拢站立
康复科病历书写规范
万荣县人民医院
5/7/2016
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
5/7/2016
实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。
5/7/2016
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍
次要功能障碍
主要并发症 主要合并症 医师签名：
5/7/2016
康复科各专业病历书写规范
5/7/2016
• 康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学 科病历书写要求； • 但各专业另有重点需要强调。
需帮助并拢双足不 能保持15秒 需外部支撑/向前伸 时失去平衡
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转） 站立位捡起脚前面的拖鞋/物品
能安全容易的捡起拖鞋
监督下能捡起拖鞋
不能捡起拖鞋但距离 物品2-5cm能独立保 持平衡 只能从一边向后看， 但平衡较好 能安全的转身一周但 较缓慢 监督下（不需帮助） 双足交替踏2次 能迈一小步保持30秒 以上
• 肛门、外生殖器。
5/7/2016
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、 合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名； 构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算； MMSE，MoCA）；
5/7/2016
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5/7/2016
5/7/2016
康复科病历书写基本规范要求
5/7/2016
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
5/7/2016
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
14单腿站立
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站立 但不能保持3秒
不能尝试/需帮助防 止摔倒
总分
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
5/7/2016
5/7/2016
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
5/7/2016
困难之处
• 临床医学：
• 成熟；
• 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 规范化？
5/7/2016
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写； • 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。