病历质控制度(2020年九月整理).doc
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8 小时内完成首次病程记录，24 小时内完成入院记录；病史陈述者24 小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性、完整性和规范性，本医疗机构制定了病历质量控制制度，旨在提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的健康发展。
二、病历质量控制的目标1. 提高病历的准确性：确保病历中的诊断、治疗方案、用药等信息准确无误。
2. 确保病历的完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药、病程记录等内容，确保信息完整、不遗漏。
3. 规范病历的书写格式：病历应按照统一的格式进行书写，确保病历的规范性和易读性。
4. 加强病历的管理和保密：确保病历的安全性和保密性，防止信息泄露。
三、病历质量控制的具体措施1. 病历书写规范培训：医疗机构定期组织病历书写规范培训，包括病历的基本要求、书写格式、用词规范等内容，提高医务人员的病历书写水平。
2. 病历审核制度：设立病历审核科室，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
审核内容包括病历的内容是否规范、病历中的诊断是否准确、治疗方案是否合理等。
3. 病历质量评估：定期对病历质量进行评估，通过抽查病历、随机抽取病历进行评估，发现问题及时纠正，并对医务人员进行奖惩。
4. 病历质量反馈机制：建立病历质量反馈机制，接收患者和医务人员对病历质量的反馈意见和建议，及时改进和完善病历质量控制制度。
5. 病历保密管理：加强病历的保密管理，确保患者个人隐私的安全。
医务人员在处理病历时应遵守保密原则，不得随意泄露患者个人信息。
四、病历质量控制的监督与改进1. 监督机制：医疗机构设立病历质量监督科室，负责对病历质量控制制度的执行情况进行监督，及时发现和解决问题。
2. 定期评估：医疗机构定期对病历质量控制制度进行评估，发现问题及时改进和完善，确保制度的有效性和可行性。
3. 不断改进：医疗机构应根据实际情况和需求不断改进病历质量控制制度，引入新的技术和管理方法，提高病历质量控制的水平。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案,- 1 -作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科)。
3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成(副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖- 2 -手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认.6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
2020年病历质量操纵制度
病历质量操纵制度一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、精练、准确，笔迹清楚、整洁。
医师应签全名。
二、病历一概用中文书写，无正式译名的病名，和药名等能够例外。
诊断、手术应依照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写要求：(一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、号码、工作单位或居处应由门诊病历出售人员或就医者填写完全。
主诉、现病史、既往史、过敏史、各类阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及医治处置意见等均需记载于病历上，由医师签字。
(二)距离时刻太久或与前次不同病种的复诊病员，一样都应与初诊病员一样写上检查所见和诊断。
(三)每次就医检查，均应填写具体日期。
(四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。
(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处置意见并签字。
(六)门诊病员需要住院检查和医治时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘故和初步诊断。
(七)各类有较严峻不良后果的药物，必需征抱病人的知情同意，并签字。
(八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。
四、住院病历书写要求：(一)新入院病员必需书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人一生活史、女病人月经史、生育史、体魄检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医治处置意见等，由医师书写签字。
(二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
(三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写第一次病程录。
如无实习医师时那么由住院医师书写病历。
主治医师应审查、修正并签字。
(四)再次入院者应书写再次入院病历。
(五)病员入院后，必需于24小时内进展拟诊分析，提出诊疗方式，并记于病程记录内。
(六)病程记录包括病情转变、检查所见、区分诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医治进程和成效，凡实施特殊处置时要记明实施方式和时刻。
医院病例质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医院设立病历质控管理委员会，负责制定病历质控管理制度，监督各科室病历质量，协调解决病历质控工作中遇到的问题。
2. 医院各科室设立病历质控小组，负责本科室病历质量管理工作，定期对病历进行检查，发现问题及时整改。
三、病历书写规范1. 严格执行《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》等相关法律法规，规范病历书写。
2. 病历书写要求字迹清晰、工整，内容真实、完整、准确。
3. 病历书写应包括以下内容：病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、医嘱等。
四、病历质控标准1. 病历质量分为优良、合格、不合格三个等级。
2. 优良病历：病历书写规范，内容完整、准确，诊断明确，治疗合理，护理措施到位。
3. 合格病历：病历书写基本规范，内容基本完整，诊断基本明确，治疗基本合理。
4. 不合格病历：病历书写不规范，内容不完整，诊断不明确，治疗不合理。
五、病历质控措施1. 定期开展病历质量检查，对检查中发现的问题进行通报、整改。
2. 对病历书写不规范、内容不完整、诊断不明确、治疗不合理的病历，责令责任人进行整改。
3. 对违反病历书写规范的医护人员，按照医院相关规定进行处理。
4. 加强病历书写培训，提高医护人员病历书写水平。
六、监督与考核1. 医院病历质控管理委员会定期对各科室病历质量进行检查，并将检查结果纳入科室绩效考核。
2. 医院对病历书写质量进行检查，对存在问题较多的科室进行通报批评。
3. 医院对病历书写质量进行考核，考核结果与医护人员绩效挂钩。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质控管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以及规范医疗记录的过程，建立和实施病历质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围1. 目的：确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和医疗安全水平，保障患者的合法权益。
2. 范围：本制度适合于医疗机构内所有与病历相关的工作人员，包括医生、护士、病案员等。
三、责任和义务1. 医疗机构：医疗机构应建立完善的病历质量控制制度，明确相关人员的责任和义务，并提供必要的培训和指导。
2. 医生：（1）医生应按照规定的格式和要求书写病历，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，并及时记录。
（2）医生应保证病历的准确性和完整性，避免浮现病历错误、遗漏或者含糊不清的情况。
（3）医生应及时签名并标注时间，确保病历的可追溯性。
3. 护士：（1）护士应协助医生完成病历记录工作，如记录患者的生命体征、给药情况等。
（2）护士应及时向医生反馈患者的病情变化和治疗效果，确保病历的及时更新。
4. 病案员：（1）病案员应负责病历的采集、整理和归档工作，确保病历的保存和保密。
（2）病案员应对病历进行质量审核，发现问题及时向医生反馈并协助修改。
四、操作流程1. 病历书写：（1）医生应按照规定的病历格式和要求书写病历，包括病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）医生应使用清晰的书写方式，避免使用含糊不清的缩写或者符号。
（3）医生应及时记录病历，并在每次就诊后进行更新。
2. 病历审核：（1）病案员应对病历进行质量审核，包括病历的准确性、完整性和可读性。
（2）病案员应及时向医生反馈病历审核结果，并协助医生进行修改。
3. 病历归档：（1）病案员应负责病历的归档工作，确保病历的保存和保密。
（2）病案员应按照规定的归档要求进行整理和归档，确保病历的易查性和完整性。
五、培训和监督1. 培训：医疗机构应定期组织病历质量控制培训，包括病历书写规范、病历质量审核等内容，提高相关人员的专业水平和意识。
病历质控管理制度
病历质控管理制度1. 前言病历是医院日常工作中不行或缺的紧要文书，对于医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理起侧紧要作用。
为了规范、统一和提高病历质量，在此订立本《病历质控管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部科室和医务人员，包含医生、护士、技术人员等。
3. 病历书写要求3.1 医生需依照病历书写要求规范填写病历，确保病历内容完整、准确、清楚。
3.2 病历书写需使用蓝色或黑色墨水笔填写，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。
3.3 病历纸必需使用规定格式，包含病历表头、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
3.4 病历书写时，每条内容必需定时间次序填写，不得跳缺漏。
3.5 病历内容必需真实、客观、科学，不得夸大或隐瞒病情。
3.6 涉及到医疗纠纷的病历必需加盖医院公章，并在病历书写结束后及时进行归档。
4. 病历审查与审核4.1 病历质控科负责对医院全部病历进行审查与审核，确保病历的合规性和准确性。
4.2 病历审查与审核包含对病历书写规范性、内容完整性、审核签名、医嘱合理性等进行检查。
4.3 病历审核结果应及时通知被审核人，并需在病历上标注审查与审核的结果。
4.4 对于病历存在的问题或不规范情况，负责人应依据实际情况及时提出整改看法并督促整改。
5. 病历质量评估5.1 定期组织对病历质量进行评估，以确保医院病历质量的连续改进。
5.2 病历质量评估重要包含对书写规范性、内容完整性、诊断准确性、医嘱合理性等方面进行评估。
5.3 病历质量评估结果应及时反馈给相关科室和医务人员，并向负责人汇报。
5.4 依据病历质量评估结果，负责人应针对存在的问题订立相应措施，并督促落实，确保问题得到有效解决。
6. 惩罚与嘉奖6.1 对于有意窜改、伪造病历等严重违反病历质量要求的行为，将依法予以纪律处分，并追究相应责任。
6.2 对于严重影响病历质量的科室或个人，将采取相应措施进行整改，情节严重者将取消或限制相关权限。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了确保病历质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历质量控制制度，以规范病历的书写、管理和使用。
二、目的本制度的目的是确保病历的准确性、完整性和规范性，促进医疗质量的提升，保障患者的权益和安全。
三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。
四、责任分工1. 医务部门负责制定和修订病历质量控制制度，并进行培训和指导。
2. 各科室负责组织本科室医务人员按照规定书写和管理病历。
3. 医务人员应严格按照规定书写和管理病历，确保病历的准确性和完整性。
五、病历书写要求1. 病历应使用规定的病历本进行书写，确保病历的统一性。
2. 病历应按照时间顺序进行书写，包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 病历应使用规范的术语和词语进行描述，避免使用含糊、不许确或者含糊的表述。
4. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，确保病历的责任明确。
六、病历管理要求1. 病历应按照患者的就诊顺序进行归档和管理，确保病历的查阅和使用方便。
2. 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露。
3. 病历应定期进行质量检查，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面的评估。
4. 病历应保存一定的时间，根据法律法规和医疗机构的规定进行归档和销毁。
七、病历使用要求1. 病历只能由授权人员查阅和使用，未经授权不得随意复印、传输或者披露。
2. 病历在诊疗过程中应及时更新和记录，确保医疗信息的准确性和实时性。
3. 病历应作为医疗质量评估和医疗纠纷处理的重要依据，必要时应提供给相关部门和机构。
八、病历质量控制1. 医务部门应定期进行病历质量抽查和评估，发现问题及时进行整改和改进。
2. 医务部门应组织开展病历质量培训和教育，提高医务人员的病历书写和管理水平。
3. 医务部门应建立病历质量奖惩制度，对病历质量优秀的医务人员赋予表彰和奖励，对病历质量存在问题的医务人员进行批评和教育。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医疗机构提供医疗服务的重要记录，对于患者的治疗和后续管理具有关键性意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，保障医疗质量和患者安全，制定病历质量控制制度是必要的。
二、目的本制度的目的是规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历质量，减少病历错误和遗漏，确保医疗服务的连续性和安全性。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写、管理和审核工作。
四、责任主体1. 医务部门：负责制定和修订病历质量控制制度，组织实施病历质量监测和评估工作。
2. 医务人员：负责按照规定的要求书写、管理和审核病历，确保病历质量。
3. 质控科：负责监督和指导病历质量控制工作，定期进行内部审核和外部评估。
五、病历书写规范1. 病历书写应使用规定的病历纸，确保书写的清晰可辨。
2. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和医嘱等内容。
3. 病历应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊、含糊不清的表达方式。
4. 病历应按照时间顺序进行书写，确保记录的连续性和完整性。
5. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，确保责任的明确性和可追溯性。
六、病历管理流程1. 病历的管理应采用电子化方式，确保病历的安全性和易查性。
2. 患者就诊后，医务人员应及时将患者的相关信息录入电子病历系统。
3. 病历应按照科室、病种、就诊日期等进行分类和归档，方便后续的查询和管理。
4. 病历应定期进行备份和存档，确保数据的安全性和可靠性。
5. 病历的访问权限应进行合理的设置，确保医务人员只能查看与其工作相关的病历信息。
七、病历审核流程1. 病历应定期进行内部审核，由质控科负责组织和实施。
2. 内部审核应从病历的书写规范性、完整性和准确性等方面进行评估。
3. 内部审核结果应及时反馈给相关医务人员，并要求其进行改进和修正。
4. 病历的外部评估应定期进行，由专业机构或第三方进行评估，以确保评估的客观性和公正性。
病历质控制度
病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
病历质控制度
病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。
三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。
2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。
四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。
2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。
3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。
4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。
5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。
五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。
2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。
3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。
4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。
六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。
2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。
3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。
七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。
医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。
病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、目的为规范病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法规，制定本制度。
二、病历质量控制组织架构1.设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，负责确立病历质量管理目标，对全院病历质量进行全程监控，对重大病历质量问题进行研究处理，对病历质量进行督促检查并提出改进意见。
2.各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，确立本科室病历质量管理目标，对本科室病历质量进行全程监控，对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。
三、病历书写规范1.严格执行国家卫生健康委员会、山东省卫生厅等相关部门关于病历书写的规范和要求。
2.病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用。
打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。
3.病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确病历书写的格式、内容和时限。
四、病历质量控制措施1.质量控制部门定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。
2.质量控制部门设专人（主任或副主任医师），每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的规范、核心质量执行情况、甲级病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。
3.科室质控医（护、药、技）师员由主治医师资质以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书进行全面的质量控制。
4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。
病历质控管理制度
病历质控管理制度一、总则为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保病历的完整、准确和规范，制定本病历质控管理制度。
二、管理机构医院设立病历质控委员会，负责病历质量管理工作。
委员会由院长、主治医师、护士长等组成，设立专职质控员，负责日常病历质控工作。
三、病历书写要求1. 病历应采用规范的书写格式，如开头必须写明患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；2. 医生在书写病历时，必须使用规范的医学术语，避免使用俚语或方言；3. 病历书写应清晰、准确，避免涂改，如有涂改需在旁边注明，并经相关人员签字确认；4. 每份病历必须由主治医师亲自书写，并签名确认。
四、病历整理要求1. 病历应整理在规范的病历夹中，夹内文件必须按病程顺序整理；2. 患者病历夹上有症状描述、处理方案、疗程、观察记录；3. 病历夹的封面要标明科室、患者基本信息、主治医师等要素。
五、病历核查要求1. 每周医院要进行病历核查，对病历的书写、整理等进行抽查；2. 据进医院，质控小组要对病历进行质量抽查；3. 对核查出的问题，要及时通知责任人整改，并做好记录备查。
六、质控数据统计要求1. 医院设立病历质控台账，实时记录每天病历数量、质量抽查情况、问题整改情况等数据；2. 统计数据要求由专职质控员负责，每周向病历质控委员会汇报一次；3. 由病历质控委员会负责对统计数据进行分析，并对问题病历进行深入分析，找出问题产生的原因，并提出解决措施。
七、质控活动开展要求1. 医院要定期开展病历质量培训，提高医护人员对病历质量的重视程度；2. 每月要开展专题病历质控活动，对某一类疾病或某一种诊疗技术进行重点质控；3. 定期向医护人员宣传病历质量抽查结果，鼓励医护人员加强学习，提高自身业务水平。
八、奖惩机制对于在病历质控工作中表现突出，积极参与质控活动，病历整理、书写规范的医护人员，给予表彰奖励；对于拒不整改、恶意涂改病历的医护人员，给予相应的处罚。
九、附则本制度自发布之日起正式执行，对原有管理制度有冲突之处，以本制度为准。
医院病历质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。
2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。
3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。
4. 病历书写格式统一，符合医院规定。
5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。
2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。
3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。
五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。
3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。
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病历质量控制制度
为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任
1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二
级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。
2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，
并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。
3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容
的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。
4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，
作为病历评比和奖惩的依据。
5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返
回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实
施奖惩措施。
二、病历质控关注的要点
1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成
入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；
2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质
控科）。
3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病
历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。
4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语
使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。
5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖
手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。
6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级
医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。
7、七吻合。
医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含
医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范
（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求填写。
9、ICD编码。
疾病诊断编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码
统一使用ICD-9-CM-3。
联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。
10、术后应在24小时内及时计费，计费情况应与病情及手术记录
相吻合。
病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。
医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。
11、其它不符合《病历书写基本规范》的，一律视作错误。
12、在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病
历运行期间不得提供给患方复印、查阅。
病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失。
病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案。
三、病历书写格式参照《四川省打印病案暂行规定》，结合我院实
际统一为：
纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。
页面设置：
采用对页边距
上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm
左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。
字体
中文字体：宋体。
英文字体：Times New Roman。
颜色：黑色。
字号：病历内容使用五号字；
项目标题使用五号字加重。
四、奖惩措施
1、医务科对运行病历检查时，查出的乙级病历每份处罚责任人200
元，丙级病历每份处罚责任人300元。
检查标准参照《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。
此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。
2、医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本
年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分比扣罚科室年终奖。
3、在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，
零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。