呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)吸机相关性肺炎(ventilator.associatedpneumonia,VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展,机械通气技术在ICU应用的日益普及,如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果,组织专家进行讨论,应用循证医学的方法制定了本指南,旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎,仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高,导致ICU留治时间与机械通气时间延长,住院费用增加。
国外报道,VAP发病率为6%~52%或(1.6~52.7)例/1000机械通气日,病死率为14%~50%;若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达76%,归因死亡率为20%~30%[3-9]。
在我国,VAP发病率在4.7%~55.8%或(8.4—49.3)例/1000机械通气日,病死率为19.4%一51.6%[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5.4—14.5d,ICU留治时间延长6.1~17.6 d,住院时间延长11~12.5d[3,13-16]。
在美国,VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素,包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1,3,7,10,18]。
根据VAP发病时间,可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d,主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起;晚发VAP发生在机械通气>15d,主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3,9]。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)吸机相关性肺炎(ventilator.associatedpneumonia,VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展,机械通气技术在ICU应用的日益普及,如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果,组织专家进行讨论,应用循证医学的方法制定了本指南,旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎,仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高,导致ICU留治时间与机械通气时间延长,住院费用增加。
国外报道,VAP发病率为6%~52%或(1.6~52.7)例/1000机械通气日,病死率为14%~50%;若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达76%,归因死亡率为20%~30%[3-9]。
在我国,VAP发病率在4.7%~55.8%或(8.4—49.3)例/1000机械通气日,病死率为19.4%一51.6%[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5.4—14.5d,ICU留治时间延长6.1~17.6 d,住院时间延长11~12.5d[3,13-16]。
在美国,VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素,包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1,3,7,10,18]。
根据VAP发病时间,可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d,主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起;晚发VAP发生在机械通气>15d,主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3,9]。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎是指在机械通气后出现的肺部感染,属于难治性肺炎。
目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
诊断呼吸机相关性肺炎的主要标准是根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定的。
如果患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多,痰液涂片革兰染色可见细菌,白细胞计数增多>10.0×109/L,或较原先增加25%,X线胸片出现新的或进展中的浸润灶,气管吸出物定量培养阳性,菌落计数>105/L,就可以诊断为呼吸机相关性肺炎。
在X线胸片上,细菌性和病毒性肺炎不易区分,常表现为两肺广泛点状浸润影、片状大小不一、不对称的浸润影、两肺弥漫性模糊、阴影密度深浅不一等。
对于呼吸机相关性肺炎的处理措施,需要及时床旁隔离,下呼吸道分泌物培养,明确病原,及时使用敏感抗生素。
如果病原不明,可以使用抗生素的“重拳出击,降阶治疗”。
此外,需要及时进行胸部影像学检查,明确病变范围,加强呼吸道管理,促进分泌物排除,减少其他并发症的发生,并及时报院感卡,上报感染科。
预防呼吸机相关性肺炎的措施主要是切断外源性传播途径。
医务人员应强化无菌意识,特别注意洗手和共用器械的消毒灭菌等方面。
调查发现,医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,所以医护人员需要经常洗手。
共用器械的消毒灭菌也非常重要,可以有效预防医院内感染的发生。
水蒸气以分子形式存在于气体中。
雾化器可能会让病人吸入过多的水分,而湿化器则不会。
恒温湿化器与雾化器的配合使用可以互相弥补湿化不足。
临床实验结果表明,使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力的雾化吸入,可以使气道分泌物的量适中,且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP的感染率低。
正确吸引分泌物需要使用一次性吸痰管。
为了提高分泌物吸引效率,导管应在负压关闭前尽可能深地插入气管与支气管内,然后再打开负压,并将导管缓慢、旋转地提出。
动作要轻巧,负压适当,避免损伤黏膜。
呼吸机相关性肺炎指南
定义
VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%,具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关,如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学
VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌,其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见,但也可能导致VAP的发生。
减少交叉感染
采取有效措施,如使用一次性呼吸机管道、严格隔离感染患者等,以减少患者之间的交叉感染。
卫生保健设施
提高对呼吸机相关性肺炎的认知和警惕性,早期诊断和治疗,防止病情恶化。
早期诊断和治疗
针对患者的营养状况和免疫功能,制定个性化的营养支持和免疫调节方案,以提高患者的抵抗力。
营养支持和免疫调节
预防策略
病因
02
临床诊断
临床表现
患者可能会出现发热症状,体温升高,持续时间较长。
发热
咳嗽
呼吸困难
其他症状
咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状,表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准
影像学检查
手术治疗
补充营养
加强患者营养支持,提高机体抵抗力。
吸氧治疗
对于低氧血症患者,应给予吸氧治疗,维持血氧饱和度。
对症治疗
针对患者出现的咳嗽、咳痰、发热等症状,采取相应的对症治预防和控制策略
建立严格的卫生制度
针对医院和家庭环境,制定并执行严格的卫生制度,包括手部卫生、呼吸道卫生、环境清洁等。
患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高,血沉加快,C反应蛋白等炎症指标升高。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
预防效果评估
定期监测
对机械通气患者定期进行胸部X线 检查和痰培养,评估预防措施的 效果。
临床观察
观察患者的症状和体征,如体温、 呼吸频率、痰液性质等,及时发 现并处理呼吸机相关性肺炎。
量化评估
采用量化评估工具,如APACHE II 评分等,对患者的病情和预后进 行评估,以便及时调整预防和治 疗措施。
血白细胞计数升高或降 低。
呼吸道分泌物培养阳性 或涂片革兰染色阳性。
诊断方法
01
02
03
临床诊断
根据患者使用呼吸机48小 时后的症状、体征和胸片 结果进行诊断。
微生物学诊断
采集呼吸道分泌物进行培 养或涂片革兰染色,以确 定病原体。
组织病理学诊断
在必要时进行肺组织活检, 以明确诊断和评估病情严 重程度。
特殊预防措施
减少胃内容物反流
呼吸道湿化
使用适当的胃肠减压措施,减少胃内 压力,防止胃内容物反流。
保持呼吸道适当的湿度,可以减少呼 吸道黏膜干燥和痰液黏稠度,有利于 痰液的排出。
减少细菌定植
对于存在高危因素的患者,如长期卧 床、意识障碍等,可考虑使用制酸剂 或胃黏膜保护剂,减少胃内酸度,降 低细菌定植率。
04
治疗
一般治疗原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道 通畅,是治疗呼吸机相关性肺炎的基 本原则。
调整呼吸机参数
根据患者病情和血气分析结果,调整 呼吸机参数,以改善氧合和通气。
营养支持
给予患者足够的营养支持,提高机体 免疫力,促进康复。
液体管理
合理控制液体输入量,保持水、电解 质平衡。
目的和范围
目的
提供关于VAP的诊断、预防和治疗的 实用指南,以降低VAP的发生率和影 响。
呼吸机相关肺炎指南
呼吸机相关性肺炎医院肺炎是我国第一位的医院感染,发病率为 1.3%-3.45%,在各部位医院感染构成比中约占1/3。
西方国家统计表明,医院肺炎占全部医院感染的13%-18%,居第2-4位。
美国疾病控制中心(CDC)1992年资料称,因并发医院肺炎,平均增加住院日 5. 09d,每例额外增加医疗费用平均5683美元,全美一年增加医疗费开支约20亿美元。
在医院肺炎中呼吸机相关性肺炎最为常见。
呼吸机相关性肺炎是指呼吸机启动24h 以后或在人工气道拔管48h以内发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎的发病率为9%—24%,按每1000机械通气日计,呼吸机相关性肺炎的发病率为10%—30%不等;在不同类型重症监护病房(ICU )中,其发病率相差颇大,如内科ICU 内呼吸机相关性肺炎发生率为9.4%,外科ICU 为14.9%,而烧伤ICU则高达20.9%(以每1000机械通气日计)。
呼吸机相关性肺炎的病死率为33%—71%。
在ICU 死亡病例中,近30%直接归因于呼吸机相关性肺炎。
因此,加强呼吸机相关性肺炎的预防和控制是提高抢救成功率、改善预后和节约医疗卫生资源的重要环节。
第一节发病机制和发病危险因素一、呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径(一)内源性感染1. 原发性内源性感染是由潜在性病原微生物(PPMs)所致,这些微生物常存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。
它主要发生在机械通气最初4d 内。
引起原发性内源性肺炎的微生物种类因患者基础状态不同而有差异。
在原来健康患者(如创伤、中毒等)常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA )。
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌所致。
短期使用相对窄谱抗生素可望预防这种感染。
然而存在基础疾病的患者「糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等」,在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在,易引起下呼吸道感染。
2. 继发性内源性感染大多由革兰阴性杆菌引起。
在入院前患者并不携带这种细菌,但住院期间继发定植于口咽部或胃肠道,并在此快速过度生长,主要为革兰阴性PPMs 和金黄色葡萄球菌,住入ICU 1周内患者唾液或胃内容物PPMs细菌浓度高达108CFU/rnl。
医院获得性/呼吸机相关性肺炎指南主要内容
欧洲呼吸学会( ERS )、欧洲重症医学学会( ESICM )、欧洲微生物和传染病学会( ESCMID )和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。
这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个分量级的医院相关性肺炎( HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南,也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。
现将主要内容摘录如下:欧美 HAP/VAP 指南差异该指南专门提及去年 IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南,并明确指出,欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异,主要体现在:近几年,将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了,但是由于其缺乏敏感性和特异性,该评估在欧洲还没有得到广泛使用。
在 HAP 和 VAP 的定义上,欧美也存在差异。
在 HAP 和 VAP 的诊断上,「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。
抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。
在如何更好的预防肺炎的理解上,欧美也存在诸多不同,包括对于去定植的使用方面。
差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。
在美国,近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。
但在欧洲,尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略,但肺炎发生率仍然很高。
在抗菌药物的管理方面,特别是在遇到 ICU 经验性使用的情况时,使用前是否需要授权仍存在差异。
此外,在一些欧洲国家仍然强调加强管理,这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95% 可能病原体的广谱抗菌药物,而使用这种药物是IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。
新指南,新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题,并赋予了相应的建议。
1. 对疑似 VAP 的插管患者,应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗?建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本,这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露,改善结果的准确性。
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,V AP)是重症医学科(ICU)内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
V AP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者的病死率增加,严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展,机械通气技术在ICU应用的日益普及,如何正确诊断、有效预防与治疗V AP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域里的热点问题和研究成果,组织了专家进行讨论,应用循证医学的方法,制定了本指南,旨在对我国ICU内接受机械通气患者在V AP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学V AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎,仍属V AP[1-2]。
目前V AP在国内外的发病率、病死率均较高,导致ICU留治时间与机械通气时间延长,住院费用增加。
国外报道,V AP发病率为6~52%或1 6~52.7/1000机械通气日,病死率为14%~50%.若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达76%,归因死亡率为20 – 30%[3-9]。
在我国,V AP发病率在47 -55. 8%或84~49.3/1000机械通气日,病死率为19.4 - 51. 60-10[10-12]。
V AP导致机械通气时间延长5.4~14.5d,ICU留治时间延长6.1- 17.6d,住院时间延长11~12.5 d[3,13-16]。
在美国,V AP导致住院费用增加超过4,000美元/每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与V AP发生相关的危险因素,包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因素等[1,3,7,10,18]。
基于其发病时间,可将V AP分为早发V AP和晚发V AP。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定,旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议,以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读,详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读,读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点,从而更好地应用于临床实践中,提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等,以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制,以及未来研究方向和展望,以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断和治疗流程,提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平,从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期,而在入院48小时后在医院内发生的肺炎,是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎,是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体,具有较高的发病率和死亡率,因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中,还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验,结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况,旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
呼吸机相关性肺炎诊断预防和医治指南
中华医学杂志2021-08-10管向东刘紫锰(ventilator associated pneumonia,VAP) 指气管插管或气管切开患者在同意机械通气48 h 后发生的肺炎,是重症医学科(ICU) 内患者最多见的院内取得性感染之一。
VAP 在国内外报导的发生率和病死率均较高。
VAP 一旦发生,易造成撤机困难,延长患者的ICU 停留时刻及住院时刻,增加相关的医疗费用,并致使患者病死率增加,严峻阻碍患者预后。
VAP 的初期熟悉与诊断、有效全面的预防及踊跃有效的医治等已成为现今重症医学迫切需要解决的问题。
为标准VAP 的诊断、预防和医治,中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与医治指南(2021)”(以下简称指南),该指南针对目前VAP 诊疗进程中存在的突出问题,从不同层面,对VAP 的熟悉、诊断、预防和医治进行归纳与标准,并依据循证医学原那么提出了相应的推荐意见。
本文要紧对指南中关于VAP 的目标性医治部份进行解读。
抗菌药物的目标性医治是在充分评估患者的临床特点并获取病原学培育及药敏结果的前提下,依照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性医治的一种策略。
初期获抱病原菌结果对指导目标性医治具有重要的意义。
在体会性抗菌药物医治开始前应留取相应的病原学标本,这是目标性医治的重要基础。
一、目标医治的药物选择指南指出,早发VAP 发生在机械通气≤4 d,要紧由对大部份抗菌药物灵敏的病原菌(如甲氧西林灵敏的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引发;晚发VAP 发生在机械通气>15 d,要紧由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引发。
最近几年来,国内外报导多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。
而且VAP 混合感染的发生率并非低,据报导混合感染发生率达30%~70%。
指南依据现有的国内外研究资料,结合我国流行病学特点,提出常见耐药菌的抗感染医治策略。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
集束化方案
与器械相关预防措施
1.呼吸机清洁与消毒
呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统,如呼 吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒,若未 按说明书的正规程序执行,或将规定一次性使用的物 品重复使用,会影响其安全性和有效性 清洁消毒呼吸机,应遵照卫生行政管理部门对医疗机 构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行,所有 一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保 证环境安全
RCT研究比较: 实验组:经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组:不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果:实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
建 议
机械通气患者不常规使用细菌
过滤器
(2C)
与器械相关预防措施
6.吸痰装置及更换频率
开放式吸痰装置:不利于保持气道压力和密闭性 密闭式吸痰装置:可维持呼气末正压和减少对周围环境 的污染,临床应用日渐增多 多篇Meta分析,两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时 间均无明显差异 2项RCT研究表明,与24h更换相比,48h更换甚至不更换密 闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响,两组在住院病死率 、住院时间方面也无差异,而不更换则明显节约费用
推 荐
机械通气患者无需定期更换呼
吸回路
(1A)
与器械相关预防措施
3.湿化器类型对VAP发生的影响
加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60~100 L/min)送气的患者或存在气道分 泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs, 而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明,无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为 湿化装置,均不影响VAP的发生,具体选用可以结合各 自适应证和禁忌证综合考虑
呼吸机相关性肺炎中国指南解读
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA) (取样快,操作简便)
第8页/共37页
病原学诊断
细菌培养 1B PSB: ≥ 103 CFU/ml BAL: ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
细菌涂片 1C 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准
菌
2 多粘菌素或粘菌素 环丙沙星
MRSA
1 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素
多重耐药不动杆菌
1
头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或 替 加环素
2 多粘菌素
产ESBL肺炎克雷伯菌 1 碳青酶烯类 或 替加环素
产ESBL大肠埃希菌
2 哌拉西林/三唑巴坦
第26页/共37页
VAP的目标治疗
48-72小时临床改善
否
培培培养养养阴阴阴性性性
培培培养养养阳阳阳性性性
是 培培养养阴阴性性 培培养养阳阳性性
寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊 断或其他感染灶
调整抗生素, 寻找 其他致病菌, 并发 症, 其他诊断或其
他感染灶
考虑停用抗 生素
如可能抗生素降 阶梯, 治疗7-8天
后再次评估
ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
呼吸机相关性肺炎诊断预防与治疗指南课件
• 感染的生物标识物:
C感染和定植的鉴别分析:
经ETA分离的细菌菌落计数≥105CFU/ml 经气管镜PSB分离的细菌菌落计数≥103CFU/ml 经BAL分离的细菌菌落计数≥104CFU/ml
• 血培养和胸腔积液培养 • CPIS
CPIS有助于诊断VAP(1C)
每天更换(1B)
VAP预防
与操作相关的预防措施
• 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B) • 经鼻气管插管患者出现难以解释的发热,需行影像学检
查评估是否患有鼻窦炎,并及时治疗(1B) • 应用药物可预防鼻窦炎,但不降低VAP的发病率(2C) • 建立人工骑到患者应行声门下分泌物引流(1B) • 机械通气患者早起气管切开不影响VAP的发病率(2B) • 机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B)
VAP预防
与器械相关的预防措施
• 机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A) • 机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs做为湿
化装置(2B) • 机械通气患者若使用HMEs,每5~7天更换1次,当
HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B) • 机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C) • 除非破损或污染,机械通气患者的密闭式吸痰装置无需
VAP治疗
• VAP的致病菌多为MDR、 XDR、PDR细菌,包括铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌、MRSA及ESBLs的大肠 埃希菌或肺炎克雷伯菌等。
• 多重耐药非发酵菌肺部感 染,全身抗感染治疗效果 不佳时,可考虑联合雾化 吸入氨基糖苷类或多粘菌 素类等药物治疗
VAP治疗
• VAP抗感染疗程一般为7~10d,如患者临床 疗效不佳、多重耐药菌感染或者免疫功能缺 陷则可适当延长治疗时间(1B)
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多;痰液涂片革兰染色可见细菌,白细胞计数增多>10.0×109/L,或较原先增加25%;X线胸片出现新的或进展中的浸润灶;气管吸出物定量培养阳性,菌落计数>105/L,临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别,常表现为:1两肺广泛点状浸润影;2片状大小不一,不对称的浸润影,常伴肺气肿、肺不张,偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱;3两肺弥漫性模糊,阴影密度深浅不一,以细菌性感染较多见;4两肺门旁及内带肺野间质条絮影,可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝,以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养,明确病原,及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击,降阶治疗”及时胸部影像学检查,明确病变范围加强呼吸道管理,促进分泌物排除,减少其他并发症的发生及时报院感卡,上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素,甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降,反而使其发生率有所上升,并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外,亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识,特别注意以下几点。
1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】
主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多;痰液涂片革兰染色可见细菌,白细胞计数增多>10.0×109/L,或较原先增加25%;X线胸片出现新的或进展中的浸润灶;气管吸出物定量培养阳性,菌落计数>105/L,临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别,常表现为:1两肺广泛点状浸润影;2片状大小不一,不对称的浸润影,常伴肺气肿、肺不张,偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱;3两肺弥漫性模糊,阴影密度深浅不一,以细菌性感染较多见;4两肺门旁及内带肺野间质条絮影,可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝,以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】
及时床旁隔离
下呼吸道分泌物培养,明确病原,及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击,降阶治疗”
及时胸部影像学检查,明确病变范围
加强呼吸道管理,促进分泌物排除,减少其他并发症的发生
及时报院感卡,上报感染科
【预防措施】
1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素,甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降,反而使其发生率有所上升,并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外,亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识,特别注意以下几点。
1.1 洗手
医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
1.2 共用器械的消毒灭菌
污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。
纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%~3.0%,部分与纤支镜消毒不彻底有关。
呼吸机管道的污染是V AP病原体的重要来源。
这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时,污染了管道系统,从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。
传统方法是每24h更换1次管道。
最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少48h 以上更换1次,以减少管道被污染的机会[9]。
目前认为呼吸机管道以2~7天更换1次为宜。
呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是V AP发病的一个重要感染源。
呼吸机湿化器是应用热湿化原理,温度应在50℃左右。
较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。
但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。
一般应保持在45℃~50℃之间为宜。
湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。
1.3 患者及病原体携带者的隔离
呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行,易累及患者和医务人员,并较难控制。
对该病毒感染患者应采取隔离措施,即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。
1.4 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。
外界环境
中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。
因此,将病人安置在单人监护病房,医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,必要时家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染;病房定时开窗通风,每日紫外线消毒2次,地面用消毒灵拖擦3次。
因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。
医院环境,特别是重症监护室均应保持干爽,监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
2.1 气道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分,能保护气管和支气管黏膜,维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物,在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。
正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用[10]。
机械通气时,气流绕过大部分上呼吸道,直接进入气管,加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。
如果湿化不足,呼吸道黏膜干燥,纤毛运动减弱,使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂,不易排出或堵塞气道。
呼吸道引流不通畅,肺的防御功能降低,均易发生V AP。
具体措施:(1)痰液观察:观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度,同时还须观察口腔内有无菌斑形成。
(2)充分气道湿化:加强气道湿化是预防V AP发生的主
要措施之一,其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响,采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支(4000u),2~3ml/(1~2)h 气道内直接注入,呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,并缩短间隔时间。
恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分,加以温湿化空气,减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激,使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平,并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。
雾化器是利用射流的原理,以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒,一般低于5μm,容易沉淀到呼吸道壁,不易进入下肺单位;而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。
雾化器容易让病人吸入过量的水分,而湿化器则不会。
恒温湿化器与雾化器配合使用,可以互相弥补湿化的不足。
临床实验结果表明,使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入,其气道分泌物的量适中,且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及V AP的感染率低。
(3)正确吸引分泌物使用一次性吸痰管,为提高分泌物吸引效率,导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内,继后再打开负压,并将导管缓慢、旋转地提出;动作要轻巧,负压适当,避免损伤黏膜[11]。
对不能耐受缺氧的患者,吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO2)调至100%;酌情控制一次吸引时间(≤15s),并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率,间隔时间根据患者分泌物多寡
酌情掌握。
(4)正确操作气囊充盈与放气,尤其是放气前应充分吸引,以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道,造成窒息或感染加重。
2.2 口咽部管理
近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐,将胃内的细菌带至咽部,在由咽部进入下呼吸道,即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。
也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽,再进入下呼吸道。
口腔内细菌迅速繁殖,气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高V AP的发生率。
Marik等通过143例次V AP分析鉴定,大部分细菌来源于口咽部常住菌[13],因此,在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次;气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞,4h更换1次;气管切开者切口周围每日换药,每日口腔护理2次,并及时清理口腔分泌物。
2.3 控制胃内容物反流
(1)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。
(2)控制胃内容物反流:胃腔病原菌是引起气管插管患者发生V AP的病原菌重要来源。
在机械通气患者中,胃内容物反流很常见。
尤其患者处于平卧位,放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。
因此,对接受机械通气患者采取半
卧位,可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
2.4 加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。
因此,应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
对建立人工气道患者,创造条件尽早拔除插管的同时,合理使用免疫调节剂可能有助于减少V AP的发生。
呼吸机相关性肺炎(V AP)的预防措施
1)缩短机械通气时间。
2)针对医护人员进行预防V AP方面的强制培训。
3)声门下分泌物的吸引。
4)避免不必要的呼吸机管路的处理和更换。
5)清空呼吸机管路中的冷凝物。
6)使用湿热变换器。
7)避免胃过度扩张。
8)洗手和消毒。
9)避免不必要的预防应激性溃疡药物的使用。
10)机械通气患儿护工的教育监护。
11)简化的临床肺部感染评分
表1-5 临床肺部感染评分表
注:总分为10分,CPIS≥5分提示存在V AP(在机械通气情况下)。