循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法
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Evidence-based Medicine
课程名称: 循证医学
第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法
邓可刚 副研究员
2009-03-27
Evidence-based Medicine
本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
或应回答：
➢ Who? ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
Patient / Population OR Problem
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
优先回答的问题和确定问题的范围
优先回答的问题：
关系生命、健康、临床工作需要、最具能 得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现 的问题等。
确定问题的范围
提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出 的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使 用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。
What can I do with her medication?
(quality score 0)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Intervention or Outcome components
Evidence-based Medicine
为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
回答各类临床问题的研究类型
Evidence-based Medicine
Type of Question Suggested best type of Study
Therapy Diagnosis Etiology/Harm Prognosis Prevention Clinical Exam Cost
Intervention
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
注意专指性
例：“……增加抗凝剂（warfarin)用 于心衰的常规治疗……”
Evidence-based Medicine
Comparison Intervention
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性。
例：仅用常规治疗手段治疗心衰……
引自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)如何撰写指南的介绍
临床提问（示例3）
示例3提出了什么临床问题？
1. 常规临床实践中应怎样合理地 处理急性喉痛？ 2. 什么情况下可采用扁桃体切除 术？
Evidence-based Medicine
wenku.baidu.com
Evidence-based Medicine
临床问题有哪些类型
Evidence-based Medicine
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检 查、检测或检验方法等
涉及怎样为所诊治的患者选择一个 利大于弊，价有所值的治疗措施等
涉及怎样去估计患者可能出现的临 床进程和预测可能发生的结局等
Asking Question
Evidence-based Medicine
Foreground Questions
Background Questions
Novice
Expert
Ann McKibbon, et al. User’s guide to the medical literature. Part 1. Ⅱ15
对提出的临床问题评分（示例）
I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline). She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and she is compliant with medications and
如何构建临床问题
应考虑到： Focused Answerable Relevant
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
– Patient/Population or Problem – Intervention – Comparative intervention – Outcome
引自：Cochrane系统评价
Evidence-based Medicine
临床提问（示例2）
What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer? What are the effects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer? What are the effects of treatments for small cell lung cancer?
提出临床问题的重要性
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
临床问题包括目标人群（例如，成人， 儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要 的干预措施、重要的结果等，并且可能有 进行比较的内容（例如：比较标准治疗与 可供选择的新治疗），以及干预措施危害 和风险及对临床经济学的影响等。
干预措施 病人类型
Evidence-based Medicine
问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒 中病人远期死亡或残疾的风险吗？
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
Evidence-based Medicine
针对不同情况提出临床问题
Evidence-based Medicine
1.提供证据进行研究（doer)
为解决（单个）证据结论不一致的问题， 回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇 到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。
2. 使用证据(user)
根据当前临床工作的需要
提问范围
窄
宽
推广受限，同质性增大
问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
diet. （CHF＝congestive heart failure EF＝
ejection fraction）
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Neither Intervention or Outcome component
Should I add spironolactone to her treatment?
(quality score 1)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Intervention and Outcome components
涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
Evidence-based Medicine
回答各类临床问题的证据“金字塔”
Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: <>.
研究证据的“5S”模型 Haynes’ 5S model
Haynes, RB Evidencebased Medicine. 2006;11(6):162-164
Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF?
(quality score 2)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”
对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分
1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
信息量多，异质性增大
临床提问（示例1）
“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO
P — Patients
窦性心律心力衰竭患者
Evidence-based Medicine
I — Intervention
口服抗凝剂
C — Comparison
口服抗凝剂与安慰剂比较
O — Outcome
能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率
systems
Example Computerized decision support
Evidence-based Medicine
summaries
Evidence-based textbooks
synopses
syntheses
studies
Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
Outcomes
问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
From: http://
RCT>cohort > case control > case series
prospective, blind comparison to a gold standard
RCT > cohort > case control > case series
cohort study > case control > case series
引自《Clinical Evidence》肺癌治疗部分
Evidence-based Medicine
临床提问（示例3）
指南制定最初的关键问题就是确定指南 的目标 ，如：
“本指南的目标是建议一种在常规 临床实践中合理处理急性喉痛的步骤， 并且提供被建议行扁桃体切除术的合理 的标准。”
处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁 桃体切除术的合理标准是特殊的目标。
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
Evidence-based Medicine
临床问题的种类和结构
“背景问题”
对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份
课程名称: 循证医学
第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法
邓可刚 副研究员
2009-03-27
Evidence-based Medicine
本讲主要内容
一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重
要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临 床
或应回答：
➢ Who? ➢ What? ➢ Alternately? ➢ Outcome?
Patient / Population OR Problem
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
优先回答的问题和确定问题的范围
优先回答的问题：
关系生命、健康、临床工作需要、最具能 得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现 的问题等。
确定问题的范围
提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出 的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使 用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。
What can I do with her medication?
(quality score 0)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Intervention or Outcome components
Evidence-based Medicine
为什么首先要提出问题？
提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提
出一个好的，可回答的问题本身就是循 证医学实践的第一步
不论是作为研究者提供证据，还是 作为用户使用证据此均是如此。
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
回答各类临床问题的研究类型
Evidence-based Medicine
Type of Question Suggested best type of Study
Therapy Diagnosis Etiology/Harm Prognosis Prevention Clinical Exam Cost
Intervention
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
注意专指性
例：“……增加抗凝剂（warfarin)用 于心衰的常规治疗……”
Evidence-based Medicine
Comparison Intervention
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性。
例：仅用常规治疗手段治疗心衰……
引自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)如何撰写指南的介绍
临床提问（示例3）
示例3提出了什么临床问题？
1. 常规临床实践中应怎样合理地 处理急性喉痛？ 2. 什么情况下可采用扁桃体切除 术？
Evidence-based Medicine
wenku.baidu.com
Evidence-based Medicine
临床问题有哪些类型
Evidence-based Medicine
诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检 查、检测或检验方法等
涉及怎样为所诊治的患者选择一个 利大于弊，价有所值的治疗措施等
涉及怎样去估计患者可能出现的临 床进程和预测可能发生的结局等
Asking Question
Evidence-based Medicine
Foreground Questions
Background Questions
Novice
Expert
Ann McKibbon, et al. User’s guide to the medical literature. Part 1. Ⅱ15
对提出的临床问题评分（示例）
I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline). She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and she is compliant with medications and
如何构建临床问题
应考虑到： Focused Answerable Relevant
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
– Patient/Population or Problem – Intervention – Comparative intervention – Outcome
引自：Cochrane系统评价
Evidence-based Medicine
临床提问（示例2）
What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer? What are the effects of treatments for unresectable non-small cell lung Cancer? What are the effects of treatments for small cell lung cancer?
提出临床问题的重要性
针对临床研究人员
提出一个好的问题，用可靠的方法回答 该问题有助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生
提出一个好的问题有助于制定证据收集 的策略，提高解决临床问题的针对性。
临床问题包括的内容有哪些？
临床问题包括目标人群（例如，成人， 儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要 的干预措施、重要的结果等，并且可能有 进行比较的内容（例如：比较标准治疗与 可供选择的新治疗），以及干预措施危害 和风险及对临床经济学的影响等。
干预措施 病人类型
Evidence-based Medicine
问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒 中病人远期死亡或残疾的风险吗？
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
Evidence-based Medicine
针对不同情况提出临床问题
Evidence-based Medicine
1.提供证据进行研究（doer)
为解决（单个）证据结论不一致的问题， 回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇 到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。
2. 使用证据(user)
根据当前临床工作的需要
提问范围
窄
宽
推广受限，同质性增大
问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据
一、怎样提出可回答的临床问题
为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床问题？
diet. （CHF＝congestive heart failure EF＝
ejection fraction）
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Neither Intervention or Outcome component
Should I add spironolactone to her treatment?
(quality score 1)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
Evidence-based Medicine
Intervention and Outcome components
涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
Evidence-based Medicine
回答各类临床问题的证据“金字塔”
Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid: <>.
研究证据的“5S”模型 Haynes’ 5S model
Haynes, RB Evidencebased Medicine. 2006;11(6):162-164
Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF?
(quality score 2)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、 为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”
对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分
1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局
王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006
信息量多，异质性增大
临床提问（示例1）
“窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO
P — Patients
窦性心律心力衰竭患者
Evidence-based Medicine
I — Intervention
口服抗凝剂
C — Comparison
口服抗凝剂与安慰剂比较
O — Outcome
能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率
systems
Example Computerized decision support
Evidence-based Medicine
summaries
Evidence-based textbooks
synopses
syntheses
studies
Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
Outcomes
问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？”
注意专指性。
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
From: http://
RCT>cohort > case control > case series
prospective, blind comparison to a gold standard
RCT > cohort > case control > case series
cohort study > case control > case series
引自《Clinical Evidence》肺癌治疗部分
Evidence-based Medicine
临床提问（示例3）
指南制定最初的关键问题就是确定指南 的目标 ，如：
“本指南的目标是建议一种在常规 临床实践中合理处理急性喉痛的步骤， 并且提供被建议行扁桃体切除术的合理 的标准。”
处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁 桃体切除术的合理标准是特殊的目标。
RCT>cohort study > case control > case series
prospective, blind comparison to gold standard
economic analysis
Evidence-based Medicine
临床问题的种类和结构
“背景问题”
对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份