循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法

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循证医学证据的检索步骤

证据与卫生保健从业人员
证据使用者
证据整理及协助检索者
证据生产者忽视证据者
为使用当前最佳证据而检索
如对治疗证据进行检索，一般：首选Cochrane Library（CDSR）不满意
DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等仍不满意
MDELINE，EMBASE，CBMdisc等还不满意
点击以上字母可果要好？
按PICO策略解析这一临床问题
P —为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中； I — 探求的是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度； C —为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。 O —溶栓治疗的结局是什么，是否优于非溶栓疗法，
or rt-PA
检索溶栓治疗（续）
#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase
对选择检索词的说明（示例）
主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA

实施循证医学的方法和步骤

实施循证医学的方法和步骤
引言
循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法。

它通过系统地收集、评估和应用最新的临床研究和医学证据，以指导临床决策并提供最佳的患者护理。

本文将介绍实施循证医学的方法和步骤。

1. 提出明确的临床问题
•确定研究的主题和目的
•指定受试者，干预和比较的选择
•定义预期的结果和研究时间范围
2. 检索相关的临床研究和证据
•根据临床问题确定适当的库和搜索策略
•搜索医学文献、注册临床试验，并查找相关专家的意见和建议
3. 评估和筛选研究文献
•使用预定义的标准进行文献筛选，包括研究设计、样本大小、方法学质量等
•评估和判定每篇文献的可信度和可应用性
4. 提取和综合证据
•提取研究结果和数据
•综合和分析研究的结果，评估其在临床实践中的意义和效果
•根据证据等级进行权衡和总结
5. 应用证据到临床实践
•在与患者讨论治疗选择和预期结果之前，评估证据的适用性和可行性
•结合临床经验和患者喜好，制定个性化护理计划
•执行并监测护理计划的效果
6. 评估和更新
•在实施护理计划后，评估其效果并调整如果需要
•持续关注最新的研究和证据，以及相关指南和专家建议，及时更新护理实践
结论
实施循证医学的方法和步骤有助于医护人员在临床实践中更加科学和准确地做
出医疗决策。

通过提出明确的临床问题，检索、评估和综合相关的临床研究和证据，将其应用于临床实践，并持续评估和更新，我们可以提供更优质、安全和高效的患者护理。

循证医学可以帮助医护人员基于最佳的医学证据来决策，提高医疗质量，减少医疗错误的发生，实现患者的个体化治疗目标。

循证医学——精选推荐

循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。

二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。

四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。

主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。

临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。

临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。

循证医学证据的来源与检索

第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。

临床证据的来源和检索

临床证据的来源和检索时间紧张、资源缺乏、证据检索和评价技能不足是临床医生在进行循证临床实践的过程中最常遇到的困难。

过去，“临床证据”指海量的原始文献，检索临床证据通常使用Pubmed、Embase等传统的原始文献数据库。

采用传统类型的数据库，即使一名接受过培训的、熟练掌握相关技巧的人员，完成检索和评价文献的工作至少也需要20-30分钟的时间。

如果没有图书馆信息人员的全力配合，将给临床医师造成巨大负担。

一方面因为临床医生检索和评价证据的技能不足，另一方面临床医生每天需处理大量病人，难有时间完成如此繁重的任务。

这使得临床医生诊治病人时仍然习惯于依靠“专家意见”和传统教科书，“循证实践”更多地还停留在口号层面。

鉴于此，循证医学的倡导者开始联合出版公司研发“循证的专家意见”，推出值得信赖又便于临床医生使用的新型循证医学资源，如UpToDate、Dynamed等。

这类资源具有共同的特点：1．根据PICO原则分解临床问题；2．纳入标准明确，由专家全面地进行文献检索；3．严格评价临床研究的质量和可靠性；4．针对临床问题，分级给出推荐处理意见。

5.检索方便，层次分明，即时更新。

这类资源的出现使得临床医师可快速获得“循证的推荐意见”，而不用自己花费大量时间从PubMed，EMbase等数据库中去检索、获取、评价和总结原始研究证据。

采用新型循证医学数据库通常可以在5分钟之内找到问题的答案。

这类资源是循证医学发展的必然趋势，它使循证医学证据走下“神坛”，不再是少数专家的专利。

它的不断完善使越来越多地临床医师实践循证医学成为可能。

一、新型循证医学数据库的特点1.Uptodate数据库（）✓图文并茂的综合性循证指南✓患者手册及药物间交互作用查询✓各医学领域超过4000名专家检索、筛选、证据分级，并经过同行评议✓7700多个主题✓超过80,000页的全文✓每4个月更新內容✓最新版本为17.1，2009年3月31日更新2. EBM Guidelines（）✓接近1000篇循证指南✓3000多篇循证述评✓1000多张图片及视频资料✓整合Cochrane系统评价结论及Clinical Evidence结论✓有推荐意见及证据强度3. Essential evidence plus（/）✓Cochrane系统评价摘要✓循证指南✓5分钟临床咨询✓各种临床计算器（clinical calculator）4. DynaMed （/dynamed/logIn.php）✓提供证据级别和推荐等级✓每日更新✓收录约1800多项临床主题✓按问题类型分类检索二、经典循证医学数据库的特点1. Cochrane Library✓Cochrane图书馆(CLIB)是循证医学的经典资源✓收录高质量卫生保健决策证据✓Cochrane系统评价是高级别的临床证据2. Clinical Evidence✓现涵盖500 个主题以及超过2000 种的治疗方法✓每月都在不断的在线扩充更新资料和新主题✓可链接至PubMed, Embase和Cochrane3. ACP Journal Club✓由美国内科医师协会主办，定期对核心期刊进行上的文献进行复习和评价✓对临床证据（多为系统评价）的简要总结及专家评论✓内容简洁明了✓包含主题相对较少4. OVID EBM Reviews/✓整合Cochrane图书馆和ACP Journal Club的电子库✓可提供全文✓检索功能更强大5. SumSearch/✓同时检索Cochrane图书馆、PubMed等✓实用的检索结果过滤功能✓更新较及时✓不能直接获得全文✓免费6.TRIPdatabase✓同步检索数十种证据源，包括循证摘要、循证指南、系统评价数据库和杂志、医学图片、患者手册及pubmed等✓检索方便✓结果层次清晰✓免费三、原始研究数据库的特点1.PubMed Clinical Queries✓最权威、最重要的医学数据库之一✓由美国国立医学图书馆（NLM）所属国家生物技术信息中心(NCBI) 建立✓Clinical Queries 专门为临床医生解决临床问题而设计检索式，检索结果更精准，便于解决临床问题2. Embase✓荷兰《医学文摘》的在线版本✓涵盖70个国家/地区出版的3800多种期刊✓每日更新：日增超过2000条记录✓与Pubmed比较优势在于欧洲文献、亚洲文献和药物信息四、检索临床证据的步骤1.根据PICO原则将问题转化为便于检索的形式例如：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道Hyper CVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？根据PICO原则分解问题如下：✓P：患急性淋巴细胞白血病且Ph染色体阳性的成人✓I：格列卫或Hyper CVAD✓C：与安慰剂或Hyper CV AD比较✓O：患者的缓解率和长期生存率如何✓2.确定临床问题的类型临床问题有4种基本类型：病因/不良反应、诊断、治疗/预防及预后。

关于循证医学的文章

关于循证医学的文章
标题：循证医学：在实践中寻求最佳证据
循证医学是一种基于证据的医学实践方法，它强调将最佳的研究证据、临床专业知识和患者的价值观相结合，以做出更加明智和有效的医疗决策。

循证医学的核心思想是“基于证据”。

医生和研究人员通过系统地收集、评价和整合现有的医学研究证据，为临床实践提供可靠的指导。

这些证据来源于大规模的临床试验、系统评价和荟萃分析等高质量研究。

循证医学的实践过程包括提出问题、检索证据、评价证据、应用证据和评估效果五个步骤。

首先，医生根据具体的临床问题确定需要寻找的证据。

然后，通过检索相关的医学文献和数据库，找到与该问题相关的研究。

接着，对找到的证据进行严格的评价，判断其可靠性和适用性。

最后，将经过评价的证据应用于临床实践，并对治疗效果进行评估。

循证医学的应用可以帮助医生做出更加科学和合理的医疗决策，提高医疗质量和安全性。

同时，它也鼓励医生不断学习和更新知识，以跟上医学研究的最新进展。

然而，循证医学并不是完美的，它也存在一些局限性。

例如，研究证据可能存在偏差、研究结果可能不适用于所有患者、证据的更新速度可能滞后等。

因此，在实践中，医生需要结合自己的临床经验和患者的个体情况进行综合判断。

总的来说，循证医学为医学实践提供了一种科学、系统的方法，它将研究证据与临床经验相结合，以推动医疗决策的优化和个体化。

对于患者来说，循证医学也提供了更多可靠的信息和选择，有助于提高治疗效果和生活质量。

循证医学知识点整理

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

【课件-循证医学】_临床证据资源及检索方法

2500000 2000000 1500000 1000000
500000 0
55 per day
Trials
5,000? per day
1,500 per day
MEDLINE
BioMedical
选用最快捷的检索途径发现循证资源
计算机决策支持系统
针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息
一个完善的基于实证的临床信息系统应能综合某一临床问题的所有重要的相关实证研究，并通过电子病历将特定病人情况自动链接至相关信息，从而使医生在制定医疗决策时，可随时通过此系统获得相关参考。
计算机决策支持系统
Best Practice（/） UpToDate()
临床医生实际应用角度
考虑时效性
临床指南：指南一般分布在
专业数据库中的指南（Best Practice、MDC）发表在专业期刊中的指南学协会网站（专业网站）发布
系统综述和Meta分析：Cochrane系统综述期刊中的系统综述
RCT ：发表在期刊中的原始研究未发表的原始研究
检索方案的制定
明确被检索的问题/主题制定纳入和排除标准确定特定专题资源编制特定资源的检索策略
问题性质：评估证据的背景材料和依据；证据来源：原始研究或综述性二次研究；评估标准：评估证据质量、可靠性和适用性的标准；评估结果：报告形式可以是证据摘要、证据评述和
特定文献评估报告
系统评价摘要
ACP Journal Club（） Evidence-Based Medicine（） Database of Abstracts of Reviews of

循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法

回答各类临床问题的研究类型
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis
prospective, blind comparison to a gold standard
Neither Intervention or Outcome component
What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
临床问题有哪些类型
诊断问题治疗问题预后问题病因问题
涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
回答各类临床问题的证据“金字塔”
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题干预措施病人类型问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题干预措施对照措施病人类型临床结局问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
针对不同情况提出临床问题
1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要
窄
宽
提问范围

循证医学重点整理

循证医学重点整理1、循证医学：循证医学是将最好的研究证据与临床医生技能的技能、经验和和患者期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实验科学。

2、决策的三要素-—证据、资源和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势3、实践循证医学的5各基本步骤（5AS）:(p7）（1）提出问题：提出明确的临床问题（2）获取证据：检索当前最佳研究证据（3）评价证据：严格评价，找出最佳证据（4）应用证据：应用最佳证据，指导临床实践（5）评估循证医学实践过程：经过上述四个步骤,后效评价循证实践的结果4、临床问题的常见来源：（p11）病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性实验、预后、治疗、预防。

5、问题的种类和构建种类：背景问题、前景问题(PICO）前景问题通常包括3或4个基本成分，可按PICO原则确定：（p12)（1）患者或问题（patient or problem,P）：应包括患者的诊断及分类（2）干预措施（intervention，I）：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用（4）结局指标（outcome，O）:不同的研究选用不同的指标6、证据的分类：（p17）（一）按证据的来源分类:（1)研究证据：原始研究、二次研究;(2)非研究证据：主要包括专家意见、个人经验以及当地的“智慧"“诀窍”“常识”等。

（二）按使用情况分类：政策制定者、研究人员、卫生保健提供者和普通用户。

7、证据的分级:牛津证据分级、GRADE标准、证据金字塔8、牛津证据分级及推荐强度:(p22）（见课本)9、牛津证据分级的共同特点：针对临床,用于指南，传播广泛，影响权威，推荐意见的强度与证据级别对应。

最大的不足:主要从设计质量评价，不利于终端用户使用，且标准各异、内容复杂、应用局限。

循证医学-研究证据的分类、来源与检索

52
PubMed检索也可分开查后，用检索历史复合检索
4.将检索序号进行逻辑组配后，点击Go 3.点击History，查看检索史，以便进行逻辑组配检索
2016-03
13
应用计算机检索医学文献的目的√
为科学研究的选题和立题服务
为高效率的增进和更新知识，掌握专业发展动向和前沿知识水平服务解决循证医学临床实践中的诊治难题或为系统评价、临床实践指南等撰写服务
14
循证医学文献检索的特点 √
带着解决患者的特定临床问题检索文献通常PICO策略文献的整理与评价系统评价法（SR）
2016-03
28
Cochrane协作网
1993年国际Cochrane协作网
（The Cochrane Collaboration，CC）
在英国牛津正式成立
目前已建立了15个Cochrane 中
The Cochrane Database of Systematic
位置运算符：WISH/NEAR/IN
范围运算符：=/ < / > 截词符 * 通配符？
检索词的正确选择和策略的制定 √
检索策略优化
1. 优化检索策略
2.
对查全率或查准率的优化
扩大检索范围，提高查全率
缩小检索范围，提高查准率
检索策略优化示例—CRD—高灵敏度 √
查全率高，查准率低
#1 controlled in ab #2 design in ab #3 evidence in ab #4 extraction in ab 控制设计证据抽取
NO3 缺铁性贫血的治疗
关键词检索
1.输入检索式 3.点击search

临床流行病学与循证医学-医学研究证据的检索与收集

第五章医学研究证据的检索与收集一、概述（一）信息、知识、文献n信息：所有的观念、事实以及人类思维活动的表达等，能够以正式或非正式的形式，用于交流、记录、发布或传播。

(医学信息)n知识：是信息的一部分，即被人们理解和认识并经判断、推理、综合等思维活动重新组织和系列化的那部分信息(医学知识)。

n文献：是指以文字、图像、公式、视频与音频、代码等形式，将信息、知识记录或描述，加以存储、传播的一切载体。

医学文献是记录有医学知识或信息等一切载体的总称。

（二）文献分类：按照载体类型1、书写型文献：手工书写与抄写（病历）2、印刷型文献：纸制出版物，是图书馆收藏主要类型.①图书、期刊②特种资料Ø科技报告Ø官方出版物Ø专利文献Ø技术标准Ø其它：产品资料、学位论文、技术档案等（二）文献分类：按照载体类型3、微缩型文献：逐渐萎缩（显微阅读器）4、视听型文献:手术示范演示5、电子型文献:逐年增加(软盘、光盘、网络存储）（三）、医学文献的特点n数量庞大：增长迅速、居各学科之首； 200万篇/年,2万余种杂志n载体多样化：多种共存，相互补充；n医学知识信息更新加快；n重复发表、学科交叉与出版分散；n语言障碍增加；n时滞问题严重：出版发行时间长（四）文献分级：n一级文献：原始文献以作者本人的经验总结或者科研成果而创作的具有一定创新或新见解的文献。

期刊论文、会议论文、学位论文、研究报告二次文献n二次文献：是对一定范围、时间或类型的大量一次文献按照其外部特征收集整理、压缩、加工，并按照一定顺序组织编排，旨在检索查找利用原始文献而编制的文献。

（初加工）n类别：书目、索引、文摘、题录、简介等n特点：汇集性、工具性、综合性、系统性。

n存储形式：印刷型、电子型三次文献、零次文献n三次文献：在充分利用二次文献的基础上对一次文献（内部特征）做出系统整理和概括的论述，并加以综合编写而成的概括性文献。

循证医学证据

首都医科大学写在课前的话循证医学是基于证据的医学，是近年来在世界范围内新兴起最权威的一种医学研究方法,是评价药物疗效最科学、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。

学员通过本课件的学习，掌握循证医学的定义、实施步骤、几个研究实验的结论，了解临床指南、严格评价证据、应用证据时需要考虑的方面、Loeb氏医学法则。

一、概述（一）定义循证医学指慎重、准确、明智地运用当前获得的最有利的研究证据，结合临床医生的专业技能和临床经验及患者的价值和愿望，为患者制定最佳的诊疗措施。

（二）实施步骤1.提出问题(Question formulation)：采集病史，体格检查，找出要解决的问题；2.搜寻证据(Evidence search)：根据待解决的问题，进行文献检索；3.明辨是非(Critical appraisal)：对文献进行严谨评价和判断；4.恰当运用(Evidence application)：合理应用最恰当、最有力的证据；5.评估结果(Outcome evaluation)：采取最适宜的诊断方法，估计预后，选择安全有效的治疗方法，对患者进行个体化治疗。

（三）证据来源1.数据库；2.网站；3.期刊和专著（1）Cochrane图书馆：通过查询可免费获取Cochrane系统的评价摘要；（2）NGC：美国的National Guideline Clearinghouse(NGC)是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库，至今已有将近900个指南，网址：，权威的医学文献检索数据库如Medline等；（3）中国循证医学/ Cochrane中心：。

（四）面临问题1.片面性，不客观，如证据多由厂家提供；2.把某些证据当指南；3.证据与患者具体情况不符；4.对同一问题不同实验得出结论的矛盾之处，无明确解释。

（五）临床指南临床指南是系统发展的陈述和建议,是医务人员给予患者适当诊疗的指南。

因此，它是把大量的医学知识转为规范和应用的一种形式。

循证医学与证据检索方案

循证医学典范
已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。
Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
叙述性综述涉及范围较广不全面常未说明有潜在偏倚方法不统一定性研究有时遵循研究依据不更新
综述
系统评价
Meta-分析
Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
检索规则
1.支持布尔算符，优先运算用括弧如：
(cancer OR oncology) AND (tumour OR tumor)
2.默认空格为AND运算，强制检索加“ ”如：
“medical therapy” ，OR可用“，”替代
3. * 号可用作截词、？号可用作替代检索如：
Child* or ch?ld*
3.严格评价文献
对检索到的文献进行筛选，找出适合自己临床的相关文献
循证医学实践的步骤
4.应用最佳证据
将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。
否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一
步研究提供信息。
循证医学实践的步骤
5.不断提高改进
入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血

医学循证医学证据来源与检索

2020年10月23日
遵义医学院循证医学中心
30
循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心
6．High Wire Press(/)，Stanford大学创立的出版社，提供多种免费生物医学期刊。
7．Directory of Open Access Journals()，含 500多种免费医药期刊的链接。
2．Merck Manual (http://www.merck.corn)，类似电子教科书，循证方法学相对较弱，优点是覆盖面广，内容丰富，更新也较及时，网络版免费，PDA版 50美元。
3．HINARI—Health Inter Network (http://www.who.int/hinari/en/)，HINARI 项目是由WHO与各大出版商建立的向发展中国家提供生物医学与卫生文献的项目[人均国民总收入(GNI)少于1250美元的国家免费；人均GNI在1250～ 3500美元的国家，每机构1000美元／年]，包括7大出版社提供的6400种期刊，向108个国家提供。
2020年10月23日
循证医学证据来源与检索
肖政
遵义医学院循证医学中心
2012年11月24日
遵义医学院循证医学中心
1
循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心
【学习提纲】
第一节认识数据库第二节证据检索的思路和步骤第三节实践举例
2020年10月23日
遵义医学院循证医学中心
2
循证医学教育部网上合作研究中心遵义医学院分中心
【研究证据显示以下方法可能有效】
【数据库改革】提供高度整合和经评价的理想证据资源及一站式服务平台，
将传统的“问题、检索、整合和评价”模式简化为简单的 “问题一搜索一答案／推荐方案”模式。【研究显示】整合型循证资源Up To Date、DynaMed等比书目数据库PubMed更能解决临床医生日常医疗中遇到的问题。