伤口评估与测量
11-6伤口的评估、测量与记录
湿性伤口的愈合优点
加快伤口的愈合 降低伤口感染率 更换敷料时减少疼痛及伤口的再损伤 提高伤口自溶清创的能力。
伤口的类型
急性伤口：手术伤口、擦伤、供皮区、烧伤。
慢性伤口：压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部 溃疡、其它难愈合的伤口。
基底颜色
红色：伤口有健康的红色肉芽组织呈 现 黄色：伤口有黄色的腐肉或渗液 黑色：伤口基部有缺血性的黑色组织 和结痂
渗出液与敷料的关系
干燥：第一层敷料没有浸渍 湿润：第一层敷料轻微浸渍 潮湿：第一层敷料大量浸渍 浸透：第一层敷料潮湿，穿透到外敷料 漏出：全层敷料已浸透及渗液溢出
各期压疮操作要点
1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减 压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新 的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体 敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措 施，定时换药，清除坏死组织，
各期压疮操作要点
压疮预防操作要点
1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体 位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁 干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂 皮肤保护剂。
压疮预防操作要点
24h渗液﹤5ml 小量、510ml中量、 〉10ml大量
周围皮肤
颜色：红、色素沉着、色素缺失 弹性：硬化、水肿 伤口边缘：不清楚、不能严格区分、清楚、表皮 边缘内卷、外翻、疤痕疙瘩 完整性：浸渍、皮炎、糜烂 皮肤温度
伤口评估的内容及方法
伤口评估的内容及方法
伤口评估那可是超级重要的事儿！就像给伤口做一次全面体检。
咱先说说评估内容吧，得看看伤口的大小呀，这就好比你买衣服得先知道尺码，伤口多大直接关系到治疗方法呢。
还有伤口的深度，浅的可能涂点药就好，深的说不定就得缝针啦。
再瞧瞧伤口的颜色，是红红的还是黑黑的呢？不同颜色可能代表着不同的情况哦。
那怎么评估呢？可以用眼睛仔细观察呀，这就像侦探在破案，不放过任何一个细节。
拿个尺子量量大小和深度，多准确呀！
评估的时候安全不？那肯定得安全呀！就像走在平地上，不能突然踩个坑吧。
要注意卫生，别把细菌啥的带到伤口上，不然可就麻烦啦。
稳定性也很重要，不能这边还没评估完，伤口又出啥新状况了。
得小心点，就像捧着宝贝一样，轻拿轻放。
这伤口评估在好多场景都能用得上呢。
比如在家里不小心受伤了，自己先评估一下，心里有个底。
在医院里，医生更是得靠这个来确定治疗方案。
优势可不少呢，能让咱早点知道伤口的情况，赶紧对症下药，就像救火队员找到了火源，能迅速灭火。
我给你说个实际案例哈。
有个人不小心摔了一跤，膝盖破了。
他自己先看了看伤口大小，感觉不是很大，但是有点深。
他赶紧去了医院，医生
一评估，发现伤口里有脏东西，清理干净后缝了几针。
要是他不先自己评估一下，说不定还不当回事，耽误了治疗呢。
伤口评估真的很重要呀！能让我们更好地了解伤口情况，及时采取正确的治疗方法。
大家可别小瞧了这一步哦。
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
伤口的评估与记录
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
压疮的评估、测量与记录
压疮的评估、测量与记录（一）压疮的评估1.局部评估1.1基底颜色红色：表示伤口有丰富血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口黄色:表示伤口内有腐肉、渗液和感染黑色：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂混合色：伤口内有上述各种颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的组织，可用25%、50%、75%、100%来表明其颜色大约占伤口表面积的多少。
例：基底为25%黄色50%红色25%黑色；如颜色面积明显不足最小百分比时，则描述基底为小于25%黄色50%红色大于25%黑色。
1.2伤口的位置是指伤口与身体解剖位置的关系，评估的目的在于有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾部容易被污染，且敷料不易固定；四肢的伤口在包扎时要考虑到活动功能等。
1.3渗液颜色：清亮的、血性的、脓性的、绿色或褐色等量：少量≤5ml/24h，中量5-10ml/24h，大量≥10ml/24h1.4气味伤口感染时会产生恶臭味，部分密闭性敷料时也可能会有气味，应加以区别。
1.5伤口边缘及周围皮肤观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察周围皮肤颜色，注意有无红斑、淤斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
1.6疼痛患者对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接的阻碍伤口愈合。
1.7感染局部症状有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽组织易破碎、出血或颜色灰暗等现象，全身症状可有体温上升、白细胞增高等。
2.全身评估2.1营养状况营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡影响胶原蛋白合成而导致伤口的延期愈合甚至不愈合。
2.2血管功能不全包括动脉功能不全和静脉功能不全，血管功能不全可影响伤口局部血液供应，从而影响伤口的愈合。
2.3代谢性疾病糖尿病患者因存在动脉硬化常导致血液循环受阻，从而使伤口难以愈合；肾功能衰竭影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
伤口的评估与测量
局部性评估
渗出液
渗出液---渗出量的评估
渗出液---颜色的评估
渗出液口的测量
化腐朽为神奇！！！
感谢聆听 敬请指正
伤口的评估与测量
目录 Contents
1 伤口的概述
伤口的概念
伤口是皮肤及皮肤系统正常结构和功能的破坏，包括各种化学、 物理、机械、 生物损伤因素或者手术引起的伤口。
伤口的类型
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌 情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述 您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。单击此处添加文本具 体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思 想。
棒状工具：棉棒或探针 描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸 伤口尺、手电筒、照相机、记号笔 其它：数字化疼痛评估表
2.完整的伤口评估
全身性评估 局部性评估
全身性评估
• 年龄 • 潜在性疾病： 糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病 • 血液循环系统功能 • 营养状况 • 感觉性或运动性障碍疾病 • 心理状况 • 全身用药情况
常见的慢性伤口类型
伤口评估---目的
• 提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。 • 分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 • 预知可能需要的时间及费用。 • 便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教学之用。
伤口评估---方法
• 观察 • 交谈 • 测量 • 实验室检查
伤口评估---工具
伤口评估与测量
伤口记录要素 • 定期测量伤口至关重要，因为它可以反映 伤口的实际进展情况（长度 x 宽度 x 深度） • 伤口边缘及其他组织间形成的隧道，9点钟 方向是最深隧道，测量长度为3cm • 潜行腔洞是指组织从伤口边缘下表面分离 的情况。根据患者头部位于12点方向的钟 面进行描述“12点至4点钟方向的潜行腔洞 长度为1cm”
三、伤口床的观察
• 1. 黑色伤口：由于组织死亡，伤口表面被一层通常是黑色/褐色的死 亡/无活性组织（焦痂）覆盖 • 2. 黄色伤口：可以看见软的、黄色粘性腐肉覆盖在伤口上，也是一种 由死亡细胞组成的坏死组织；可以对腐肉进行预处理以防止伤口感染 和延迟愈合，但是有腐肉并不一定表明存在临床感染 • 3. 红色伤口：肉芽组织外观凹凸不平或呈鹅卵石样；触摸感觉坚硬、 无痛且不易出血；鲜红色肉芽组织、易出血，可能表明有感染的迹象 • 4. 粉红色伤口：新的上皮细胞生成后，原始伤口已经不再是开放性伤 口。然而该伤口将在上皮细胞下方继续愈合并重塑，可能需要对其进 行保护直至组织愈合 • 5. 多种颜色伤口：伤口床包含不同的组织，针对伤口中不同组织考虑 采取不同的方法，目的仍然是促进愈合
• • • • • • • • • 浸渍 伤口周围的皮肤因长时间接触水分或伤口渗出液而裂开 表皮脱落 表面皮肤缺损 刮伤或磨损 包覆 边缘卷曲、内翻 上皮细胞不能迁移，无法使伤口愈合 结痂 纤维化 过度角质化 硬结 牢固或坚硬 红斑 充血引起的皮肤发红
七月份质控重点
伤口评估与测量
一、伤口评估4大法则
1. 听 获取精确的病史 患者的担忧、烦恼、观点、意见 鼓励患者倾诉 2. 看 伤口处、患者身体其他部位 3. 摸 伤口周围皮肤：触诊、脉搏、体温 4. 闻 有无任何特殊气味？ 不仅仅是伤口，任何其它情况？
伤口评估与效果评价量表
伤口评估与效果评价量表引言：在医学领域，伤口评估与效果评价是一个重要的研究方向。
伤口的治疗和康复需要对伤口的状况进行准确评估，并评价治疗效果的好坏。
为了更好地进行伤口评估与效果评价，我们设计了一份量表，旨在帮助医生和患者更好地了解伤口的情况并进行治疗决策。
一、伤口评估量表伤口评估量表是用于描述和评估伤口的工具，它涵盖了伤口的多个方面，包括伤口的大小、深度、形状、边缘、渗出液、疼痛等。
通过对这些指标的评估，可以全面了解伤口的状态，为治疗方案的制定提供依据。
1. 伤口大小：伤口大小是衡量伤口严重程度的一个重要指标。
我们根据伤口的长度、宽度和深度来评估伤口的大小，分为小、中、大三个等级。
2. 伤口深度：伤口深度是衡量伤口对组织的破坏程度的指标。
我们通过观察伤口的深度，判断伤口是否涉及到深层组织，从而评估伤口的严重程度。
3. 伤口形状：伤口形状描述了伤口的外形特征，如线性、弧形、不规则等。
不同形状的伤口可能需要不同的处理方法。
4. 伤口边缘：伤口边缘描述了伤口边缘的特征，如整齐、不整齐、毛糙等。
边缘整齐的伤口通常愈合较好。
5. 渗出液：伤口渗出液的性质是评估伤口感染程度的重要指标。
我们通过观察伤口渗出液的颜色、质地和量来评估伤口的感染情况。
6. 疼痛：伤口疼痛是患者感受到的重要症状，也是评估伤口康复情况的指标。
我们通过询问患者的疼痛程度和疼痛的性质来评估伤口的康复情况。
二、效果评价量表效果评价量表是用于评价伤口治疗效果的工具，它主要包括伤口愈合情况、功能恢复情况和患者满意度等指标。
1. 伤口愈合情况：伤口愈合情况是评价治疗效果的关键指标。
我们根据伤口的愈合程度，将伤口分为愈合、部分愈合和未愈合三个等级。
2. 功能恢复情况：功能恢复情况描述了患者在治疗后恢复到原有功能的程度。
我们通过观察患者的活动能力、疼痛情况和功能障碍程度来评价功能恢复情况。
3. 患者满意度：患者满意度是评价治疗效果的重要指标之一。
我们通过询问患者对治疗效果的满意程度来评价治疗效果的好坏。
伤口测量的方法
伤口测量方法最大长宽法(Greatest Length and Width)：分别测量伤口边到边的最大长度和与长径相垂直的最大宽度，长与宽相乘得出伤口估算面积。
每次评估伤口时均同法测量最大长度与宽度，比较每次伤口评估的面积变化。
面积呈现下降趋势则说明伤口在愈合。
测量伤口的深度可以通过将棉签插至伤口最深处获得，也可以使用标有刻度的探子来测量深度。
单位使用厘米，用“长X 宽X 深”表示结果。
钟表法(Clock Method)：把人体作为一个钟面，头部是12 点位置，脚部是6 点位置，测量伤口12 点至6 点的最大长度作为长，测量伤口9 点至3 点的最大长度作为宽，因为12 点至6 点总是代表长，9 点至3 点总是代表宽，因此有时长可能比宽短，大家在做病例分析时一定要表明自己使用的方法，以免误会。
测量伤口的深度可以通过将棉签插至伤口最深处获得。
长、宽、深相乘可以得出伤口的体积。
在测量脚部的伤口时，足跟部是12 点位置，脚趾方向是6 点位置。
复合法(Combination Method)：将最大长宽法与钟表法相结合使用，即在做伤口评估时，测量伤口的最大长与宽，同时记录长与宽对应的“钟位”，下一次测量可以在同一钟表方位进行，增强了两次评估之间的可比性。
最大长宽法和钟表法都是线性测量，往往会夸大伤口面积，仅能代表伤口尺寸的估计值。
照片法：伤口评估一般都会用照片来记录，拍照时通过在伤口边缘放置伤口尺来反应伤口尺寸，但平面照片无法准确反应伤口深度。
大部分临床专家仅把照片作为测量的辅助。
注意在给患者拍照前需要征求患者的同意，最好能让患者签署知情同意书。
目前国外有专门的伤口管理系统可以通过专用的采集镜头对伤口照相，然后通过专用的伤口测量软件对伤口进行精确的三维测量，效率极高，且非常准确。
循迹法：在伤口上覆盖透明的无菌透明塑料片或膜，用记号笔或水笔直接在上面描计伤口轮廓，采用这种方法时，两次评估间的比较变得直观、简便。
伤口评估三角评估内容
伤口评估三角评估内容伤口评估是指对伤口的大小、形状、深度、颜色、渗液等进行系统的检查和评估，以便确定伤口的病理类型、分级和治疗方案。
伤口评估的目的是为了帮助医生了解伤口的情况，制定合理的治疗方案，促进伤口的愈合和预防感染等并发症的发生。
一、伤口评估的重要性伤口评估是伤口治疗的第一步，它能够提供关于伤口病理类型、分级和治疗方案的重要信息，为伤口的正确处理和治疗提供依据。
通过伤口评估，医生可以了解伤口的大小、形状、深度等特征，判断伤口的愈合情况和感染风险，选择合适的治疗方法，减少并发症的发生，提高治疗效果。
二、伤口评估的内容1. 伤口大小：伤口大小是指伤口的长度、宽度和深度。
一般来说，伤口大小越大，愈合的难度和时间就越长。
伤口大小的评估可以通过直接测量或使用伤口评估工具来进行。
2. 伤口形状：伤口形状是指伤口的外形特征，包括伤口的边缘形态、伤口的形状是否规则等。
伤口形状的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
3. 伤口底部：伤口底部是指伤口内部的情况，包括伤口的深度、伤口底部的肉芽组织形成情况等。
伤口底部的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
4. 伤口边缘：伤口边缘是指伤口的外缘情况，包括伤口的边缘是否整齐、伤口边缘的皮肤颜色等。
伤口边缘的评估可以通过目测或使用伤口评估工具来进行。
5. 伤口渗液：伤口渗液是指伤口周围的分泌物，包括血液、淋巴液和脓液等。
伤口渗液的评估可以通过观察伤口周围的湿度、颜色和气味等来进行。
6. 伤口疼痛：伤口疼痛是指伤口周围的疼痛感觉。
伤口疼痛的评估可以通过询问患者的疼痛程度和性质来进行。
7. 伤口感染风险：伤口感染风险是指伤口发生感染的可能性。
伤口感染风险的评估可以通过判断伤口的红肿、温度升高、渗液质地变化等来进行。
8. 伤口愈合程度：伤口愈合程度是指伤口愈合的进程和质量。
伤口愈合程度的评估可以通过判断伤口的愈合边缘、肉芽组织的形成和瘢痕的形成等来进行。
三、伤口评估的方法1. 目测评估：通过肉眼观察伤口的大小、形状、颜色、渗液等特征来进行评估。
关于伤口测量的描述
关于伤口测量的描述
伤口测量是指对伤口的大小、深度、潜行等方面进行测量，以评估伤口的严重程度和愈合情况。
以下是伤口测量的详细描述：
- 伤口大小：测量伤口时，应沿着身体长轴方向测量长度，宽度应沿着与长轴垂直的方向测量。
测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。
- 伤口深度：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度。
具体的测量步骤是将无菌细棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处，令镊子平齐于伤口表面夹住棉签，拿出棉签，测量棉签头到镊子的长度。
- 伤口潜行：指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘内卷，周围组织有炎症反应。
测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入至能到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐到棉棒头的距离即为潜行深度。
潜行通常呈隧道型分布，以病人的头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。
- 窦道与瘘管：
- 窦道：使用专用探针沿窦道方向深入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针再进行测量，同时记录窦道位置的变化。
- 瘘管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。
伤口测量是伤口管理中的重要环节，有助于评估伤口的愈合情况，制定合适的治疗方案。
如果需要更详细的伤口测量方法或出现伤口感染等问题，建议咨询医生或专业护理人员。
伤口面积测量方法
伤口面积测量方法介绍伤口面积的准确测量对于伤口治疗和护理非常重要。
本文将探讨伤口面积测量的方法，包括直接测量法、间接测量法和计算机辅助测量法。
我们将详细介绍每种方法的步骤和适用情况，帮助读者选择适合的方法进行伤口面积测量。
直接测量法直接测量法是最常用的伤口面积测量方法之一。
它适用于伤口边缘清晰、形状规则的情况。
以下是直接测量法的步骤：1.准备工具：测量尺、透明塑料薄膜、标记笔、消毒液等。
2.清洁伤口：使用消毒液清洁伤口及周围皮肤，确保伤口干净。
3.放置透明塑料薄膜：将透明塑料薄膜覆盖在伤口上，确保完全覆盖伤口边缘，并用胶带固定。
4.标记伤口边缘：使用标记笔在透明塑料薄膜上标记出伤口的边缘，确保标记清晰可见。
5.测量伤口面积：使用测量尺测量透明塑料薄膜上标记的伤口边缘长度，并记录下来。
6.计算伤口面积：根据测量的边缘长度计算伤口的面积，常用的计算公式有矩形面积公式、椭圆面积公式等。
直接测量法适用于简单的伤口，操作简单快捷。
然而，对于形状复杂、边缘不清晰的伤口，直接测量法可能不太准确。
间接测量法间接测量法是一种通过测量伤口周围的标准面积来推算伤口面积的方法。
它适用于形状不规则、边缘模糊的伤口。
以下是间接测量法的步骤：1.准备工具：测量尺、透明塑料薄膜、标记笔、消毒液等。
2.清洁伤口：使用消毒液清洁伤口及周围皮肤，确保伤口干净。
3.放置透明塑料薄膜：将透明塑料薄膜覆盖在伤口上，确保完全覆盖伤口边缘，并用胶带固定。
4.标记标准面积：在透明塑料薄膜上标记一个已知面积的标准形状，如一个正方形或圆形。
5.测量标准面积：使用测量尺测量标准形状的边长或直径，并记录下来。
6.估算伤口面积：根据测量的标准面积和伤口与标准形状的对应关系，估算出伤口的面积。
间接测量法通过估算伤口面积，可以应对形状复杂、边缘不清晰的伤口。
然而，由于估算的不确定性，间接测量法的准确度可能较低。
计算机辅助测量法计算机辅助测量法是一种利用计算机软件进行伤口面积测量的方法。
伤口的分类及评估方法
分类：非感染性 伤口包括新鲜伤 口、陈旧伤口、 愈合不良的伤口 等。
处理方法：对于 非感染性伤口， 一般采用清洁、 消毒、包扎等方 法来促进愈合， 同时注意保持伤 口的干燥和清洁。
观察法
观察伤口的颜色和形状
观察伤口周围皮肤的温度和颜色变化
观察伤口的深度和大小
观察伤口是否伴有出血、渗出物等症状
诊法
定义：通过触摸伤口周围皮肤，评估伤口深度、范围和温度 注意事项：保持手部清洁，避免交叉感染 目的：初步判断伤口情况，为后续处理提供依据 应用范围：适用于浅层伤口的评估
测量法
测量伤口的长度、宽度和深度
评估伤口的颜色、质地和气味
记录伤口周围的皮肤状况
测量伤口的渗出物和出血量
实验室检查法
汇报人：XX
目录
CONTENTS
01. 伤 口 的 分 类 02. 伤 口 评 估 方 法
急性伤口
定义：急性伤口是指在受伤后短时间内形成的伤口，通常是由于锐器、车祸、跌落等意外事 故所致。
特点：急性伤口通常比较干净、整齐，创缘相对比较规整，没有明显的炎症反应。
处理原则：对于急性伤口，一般需要彻底清创，去除坏死组织，保持伤口的清洁和干燥，预 防感染。
愈合时间：急性伤口愈合时间较短，通常在受伤后的数天到数周内可以愈合。
慢性伤口
定义：指由于各种原因导致的长期不愈合的伤口，通常需要超过2个月的时间来愈合。
常见类型：压疮、下肢静脉溃疡、糖尿病足溃疡等。
评估方法：观察伤口的颜色、深度、气味、渗出液等情况，以及患者的全身状况和营养状况。
处理方法：针对不同类型的慢性伤口，采用个性化的治疗方案，如清创、换药、手术等，同时注重改善患者的全 身状况和营养状况。
感染性伤口
《伤口评估与测量》课件
什么是伤口评估
伤口评估是评估和测量伤口状况的过程，旨在收集关键信息以指导治疗和监测伤口的进展。
伤口测量的法
手动测量法和数字式测量法是常用的伤口测量方法。手动测量法需要使用尺 子等工具，数字式测量法则使用无创测量设备。
伤口评估的指标
伤口大小、深度、血管瘤、疼痛等是评估伤口状况的常见指标。也需要根据 特殊情况考虑其他指标，如感染程度等。
参考文献
－ 丁浩，张庆海. (2014). 伤口测量评价的研究进展. 中华外科杂志, 52(8), 561-564.
伤口评估的流程
伤口评估的流程包括收集信息、观察伤口、记录伤口状况等步骤。准确记录伤口的评估结果对于治疗和监测非 常重要。
伤口评估的应用
伤口评估在临床上具有广泛的应用，可以帮助医生制定合理的治疗方案，并 预防伤口感染等并发症的发生。
总结
伤口评估是非常重要的，它可以帮助医护人员了解伤口状况以及指导治疗。 合理的评估技巧和建议可以提高伤口评估的准确性。
伤口风险评估与报告制度、工作流程
伤口风险评估与报告制度、工作流程概述伤口风险评估与报告制度是为了确保对患者伤口的有效管理和监测而制定的一套程序和流程。
该制度旨在提供一个标准化的方法，用于评估和报告各类伤口的风险，并及时采取相应的措施，以减少感染和其他并发症的发生。
工作流程以下是伤口风险评估与报告制度的工作流程：1. 识别伤口：首先，医务人员需要识别患者身上的伤口，包括创伤伤口、手术切口等。
2. 评估风险：对于每个伤口，医务人员需要进行风险评估。
评估包括伤口的位置、大小、深度、清洁程度、感染迹象等因素。
可以使用标准的伤口评分系统或其他评估工具来确定风险等级。
3. 记录评估结果：将伤口的评估结果记录在患者的医疗记录中，并确保记录准确和完整。
4. 采取措施：根据评估结果，医务人员需要采取相应的措施来管理伤口风险。
这可能包括使用适当的敷料、进行伤口清洁、进行抗感染治疗等。
5. 监测伤口：医务人员需要定期监测伤口的情况，包括伤口的愈合情况、感染迹象等。
监测结果也需要记录在患者的医疗记录中。
6. 报告风险：如果伤口出现风险升级或发生感染等严重情况，医务人员需要及时报告给相关的医疗管理人员或领导。
报告需要包括详细的伤口情况、采取的措施和进展等信息。
7. 进行改进：定期回顾和评估伤口风险评估与报告制度的效果，并根据需要进行改进。
可以通过分析报告的伤口情况和采取的措施来找出改进的方向和策略。
总结伤口风险评估与报告制度是保障患者安全的重要工作。
通过明确的工作流程和标准化的评估方法，在伤口管理过程中能够及时发现和处理潜在的风险。
医务人员应该严格遵守该制度，并与团队成员协作，共同维护患者的健康和安全。
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伤口的测量--三维测量
（1）线性测量 • 长*宽*高cm/mm • 伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处 • 黑痂伤口应先清创再测量
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伤口的测量--三维测量
粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏死组 织，或胆道瘘管；
粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血性心 脏病、营养不良，
清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织
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气味
恶臭：显示感染或被粪液等污染 揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味
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伤口渗出液—量
少量（5ml/24h） 中量（5-10ml/24h） 大量（﹥ 10ml/24h ）
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的 底部或盲端
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潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
.伤口渗液评估来自色 粘稠度 气味 渗液量.
伤口渗液-颜色
黑色：银离子敷料 绿色：绿脓杆菌 棕褐色：大肠杆菌 黄色：伤口有腐肉或瘘 红色：红细胞存在，血管损伤
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伤口渗液-粘稠度
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伤口感染—不典型者
老年人免疫力低下 全身激素治疗者 白细胞减少者 不能显示正常的炎症反应
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显示伤口感染可能
肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢 伤口恶臭 短期渗液增加 伤口组织内有假膜存在
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疼痛
休息时痛或更换敷料时周围触痛 全身或局部疼痛 排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑感染
伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
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伤口评估---目的
提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依 据。
分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。 便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教学之
用。
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最佳伤口处理方案步骤
伤口评估 全身性/局部
性
辅助治疗 原发性处理
（2）伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实
际上日常工作中 很少用到。
（3）注水 通过注人生理盐水测量伤口体积，实际上日常工作中
也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口会渗漏液 体到体内，将会造成注入的液体满留。
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瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘 管
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窦道
全身性因素 局部因素
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全身评估的目的
治疗原发病
确定患者的关注
全身性评估患者 创面局部评估
分析伤口愈合 中的有利因素 和不利因素
“普通” 创面
“复杂” 创面
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全身性评估的内容
年龄 潜在性疾病 • 糖尿病 • 贫血 • 自身免疫性疾病 • 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 感觉性或运动性障碍性疾病 心理状况 全身用药情况
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伤口评估---测量
频率 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时
• 形状和大小会随伤口发展而改变 • 坏死组织会掩盖伤口的 实际大小 • 检测伤口的形状也有助于选择敷料
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伤口的二维测量
（1）线性测量 伤口的大小：长*宽cm/mm 测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂直的
确定伤口 需求
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选择合适 产品
跟踪与继 续教育
伤口评估---方法
观察 交谈 测量 实验室检查
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伤口评估---工具
棒状工具：棉棒或探针 线状测量工具：米尺、同心圆尺 描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸 手电筒 照相机 记号笔 伤口情况记录笔 其它：数字化疼痛评估表
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完整的伤口评估
湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 . 局部感染体征
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 过敏性 感染性
放射性 温度 恶性肿瘤 未知病因
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伤口边缘及周围皮肤
颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏 温度 厚度 内卷或外翻 弹性：硬化、水肿 干燥、浸渍
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伤口的位置
1、作为伤口的评估成分 2、伤口的位置可暗示潜在的问题 3、有些部位要考虑具体的护理方案
• 骶尾部、臀部：敷料易于卷起 • 脚伤口的包扎
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伤口分类
以伤口颜色分类 伤口分期分类 伤口愈合时间 按伤口完整性 伤口是否有污染
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感染伤口
局部症状：红、肿、热、痛 肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多 气味恶臭 周围皮肤可有湿疹 全身症状：发热 实验室检查： 血常规白细胞≥10×109mmol/l。 创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。
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最长为宽。
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线性测量的局限性
测量结果的不一致 无法显示伤口的外观、周围皮肤情况 不规则伤口难于反映真实大小等
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伤口的二维测量
（2）模拟（防止交叉感染） • 用于平的浅的伤口 • 材料：醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
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伤口的二维测量
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创面局部评估的目的
治疗原发病
确定患者的关注
预期能顺 利愈合
全身性评估患者 创面局部评估
愈合延迟 感染
“不确定因素”
“普通” 创面
选用合适的敷料 护理，配合必要 的辅助治疗
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“复杂” 创面
Woundbed 准备
局部性评估内容
伤口的病因 创伤的类型以及所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
干 湿润 潮湿 饱和 漏出
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伤口床外观
肉芽生长 上皮生长 黄色腐肉 黑色坏死 感染
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肉芽过长
肉芽高出皮肤水平 影响上皮爬行 用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼
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伤口床的记录
记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放在前 面
用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25% 如图