临床补液

外科液体治疗及营养支持

第一章外科液体治疗

液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。

1、体液的理化性状

体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。血浆约占体重的5%，组织间液约15%。组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。

正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）

2、机体体液平衡的需求量和排出量

正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。

成人每日水分排出量和进入量（ml）

排出量(ml)

不显性失水：肺呼出量300ml 皮肤蒸发 500ml

显性失水：粪便含水 50～100ml 尿量 650～1600ml

合计 1500～2500ml

摄入量（ml）

食物含水 700～1000ml 饮水 500～1200ml 内生的水300ml

合计 1500～2500ml

注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。

不同年龄每日水的需求量

年龄每天需水量（ml/kg）

1周--1岁 120~160

1---3岁 100~140

4---6岁 90~110

7---9岁 70~110

10--14岁 59~80

成人 30~40

不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。成人基础状态不显性失水量约500～800ml。发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。使用呼吸机，气管切开，过度换气不显性失水增加。儿童及婴儿，特别是新生儿和早产儿更应重视不显性失水量。新生儿成熟度愈低体表面积愈大，呼吸频率快，体温及环境温度高，环境的水蒸气压越小及活动量大，不显性失水就多。

不同年龄的儿童的不显性失水量

不同年龄或体重不显性失水量（ml/kg.d）

早产儿 250～1000g 82

未足月儿 1001～1250g 56

新生儿 1255～1500g 46

婴儿 0---1 19～24

幼儿 1-3 14～17

儿童 3-7 12～14

3、失水的表现及损失量

低渗性失水的分度及表现

轻度缺钠135～131 mmol/L 疲乏无力，头晕，头痛，手足麻木，无口渴，尿两增多，

尿钠减少比重低每公斤体重缺钠0.5克

中度缺钠 130～121 mmol/L 上述症状并出现恶心，呕吐，脉细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立性晕倒,皮肤弹性差，尿量小，尿中

几乎无Na，每公斤体内缺Nacl 0.5～0.75克

重度缺钠 120mmol/L以下神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，

甚至昏迷，常伴休克每公斤体内缺钠0.75～1.25克

高渗性失水的分度及表现

轻度缺水仅有口渴症状失水量为体重的2～4%

中度缺水极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮肤滑性差，眼眶凹陷，烦躁等

失水量为体重的4～6%

重度缺水上述症状加重，燥狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状

及严重脱水体征失水量＞6%

4、正常水电解质的需要量

正常成人每日生理需水量：30-40ml/kg,约2000～2500ml。

正常成人每日电解质需量：钠1.0～1.4mmol/kg、钾0.7～

0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。

即：Nacl 4～5g，kcl 3～4g。

注：Nacl每克含Na 17mmol/L,每克氯化钾相当于13.4mmol/L钾。

5、完全禁食水病人补液：以成人为例（65kg）

1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全补入。

2）累计损失量：脱水程度，轻度为体重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可补入1/2—2/3量。

3）继续损失量：呕吐、腹泻、胃管；引流管、造瘘口、创面渗出；利尿、出血；发热、用退热药出汗。全补入。

第二章：外科输血治疗

1）、一个单位红细胞增加成人1克血色素。

2）、术中输血时机：术中出血开始输血时机Hb为70g/L

（Hct0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb为100g/L（Hct0.30）以上。当血小板数量<50×109/L 手术出血倾向明

显增加，血小板低于20×109/L 有自发性出血可能，应及时输注血小板。

新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP 主要治疗适应证：①缺乏凝血因子患者的补充治疗；②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗。每单位FFP 使成人约增加2%-3%的凝血因子。病人使用10-15ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。

3）、大量输血：定义为通常24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入50%全身血容量的血或每分钟需要输血>150ml。大量输血的目的：首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供。目标:一般维持Hb80g/L以上。同时要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。

多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血，导致凝血功能异常发生率为18%-50%，其原因：①稀释性凝血异常；

② MBT 引起广泛性血管内凝血（DIC）；③低温影响血小板功能和延长凝血酶激活；④严重酸中毒，pH<7.10明显影响凝血功能；⑤Hct 明显下降也是影响凝血功能，影响血小板聚集。

第三章外科营养支持治疗