PDCA模板-2014年第一季度医疗不良事件分析持续整改
PDCA模板-第一季度医疗不良事件分析持续整改
2015年第二季度医疗不良事宜剖析整改汇总【1 】医疗安然（不良）事宜与隐患缺点陈述是发明医疗进程中消失的安然隐患.防备医疗变乱.进步医疗质量.包管患者安然.促进医学成长和呵护患者好处的重要措施.医务处中断履行勉励不良事宜呈报,无责呈报机制,经由过程对医疗安然（不良）事宜相干轨制的进修及对相干表格的修订等措施勉励医师自动上报.削减或者杜绝瞒报不良事宜现象产生.2015年第二季度肾内科共自动上报医疗不良事宜,比2013年第1季度上报的8例,上报例数持平.全院各科室上报来看,上报重要分散在内科科室,特殊是急危宿疾人多的科室,如重症监护室.内三科.见图表1：图表1一、医疗安然不良事宜根因剖析（见图表2）：医疗安然不良事宜的产生是多种身分促使的成果.经由过程图表2,我们可以看出,从病院情况.医疗器械.药品安然.医护方面.患者病情等方面,都可能促成医疗安然不良事宜的产生.图表2二.医疗安然不良事宜的真因剖析（见图表3）图表3经由过程图表3的真因剖析,80%医疗安然不良事宜为患者病情重,医患缺乏有用沟通.药品安然运用.医疗情况缺点等方面.若何防止医疗安然不良事宜产生,医疗安然不药品不良反响医疗器械 病院情况防盗措施 地面湿滑 装备有无检修 装备老化药物过敏医护原因 医疗技巧差病情危重患者病情无警示牌无扶手等装备缺乏病床破坏药物资量 不按划定运用技巧不测 护理质量差 难以预感的不测沟通不敷患者不合沟通缺乏,患者家眷期望值高有用.最大限度防止医疗胶葛,须要在医患沟通.药品安然运用以及改良医疗情况等方面上进步小心.三、医疗安然不良事宜同比中断改良：图表42013.2014年度同期医疗安然不良事宜影响身分列表图表5经由过程图表3.4.5分解剖析,与2013年第1季度,80%医疗安然不良事宜的影响身分有所变更,患者病情重,医患沟通缺乏.坠床与摔倒事宜以及医疗情况缺点是2014年第1季度重要影响身分,医疗技巧身分.药物安然以及护理技巧有所改良.四.医疗安然不良事宜防备整改措施：1.严厉履行各项症结性医疗轨制,明白各级各类医师职责,增强营业进修,进步医务人员的营业程度,使各科室的整体程度有一个质的飞跃,全院形成优越的进修气氛.实施手术分级治理轨制,重大手术陈述.审批轨制.严厉履行重大.疑难.手术术前评论辩论轨制,重点是：术前诊断.手术顺应证.术式.麻醉与输血选择.预防性运用抗菌药物等.须要时可以请医技科室一路介入.围手术期治理措施到位.有用防备.掌握医疗风险,实时发明医疗质量和安然隐患.2.充分做到有用医患沟通,对年纪较大的,特殊是宿疾人,术前评估应尽可能的详尽.完全.精确,实时和患者及其家眷沟通,对可能消失的后果,医患两边均要做到心中稀有,并作好应瞄预备.不克不及医护冷暖自知而病人不睬解,一旦消失后果不好,就会导致胶葛的产生.3.进步用药安然,增强药品的监管,药师应为患者及临床医师供合理用药的办法及用药不良反响的办事指点.进一步完美输液安然治理轨制,严把药物配伍禁忌关,预防输液反响及过敏反响.4.增强医疗情况扶植,如张贴各类防盗.防摔倒.防滑等警示标语,装配各类扶手等.5.增强医疗器械的运用.呵护.镌汰轨制,增强器械巡检,确切包管其运用安然.6.病院要建议自动陈述不良事宜,有勉励医务人员陈述的机制.形成优越的医疗安然文化气氛,倡导非处罚性.不针对小我的情况.有勉励员工积极陈述威逼病人安然的不良事宜的措施.7.自动邀请患者及家眷介入医疗安然治理,尤其是患者在接收手术.介入或有创操纵前告诉其目标和风险,并请患者介入手术部位的确认.药物治疗时,告诉患者用药目标与可能的不良反响,邀请患者介入用药时的查对.告诉患者供给真实病情和真实信息的重要性.护士在进行护理和心理办事时,应告诉若何合营及合营治疗的重要性.。
医院PDCA管理
60.0%
61.0%
指标要求
案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率
LOGO
抗菌药物使用现状P2
医院管理因素
制度不健全 员工培训不到位 职能监管不力 抗菌药物知识缺乏 趋利 培训不到位
医生因素
分级管 理授权 不到位 培训不到位
信息化建 设不完善
抗菌药物 品种架构 不合理
≦70
≦40DDD≧30%60来自61%15.57%
27.92DDD
24.25%
74.98%
案例一、运用PDCA降低住院患者 LOGO 抗菌药物使用率
降低住院患者抗菌药物使用率
案例一、运用PDCA降低住院患者抗菌药物使用率
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住院患者抗菌药物使用现状P1
住院患者抗菌药物使用率
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
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组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题 个人：如具体某一个人的问题，如诊疗死亡率， 手术并发症等
3、系统和细节
系统：宏观政策、管理机制、工作方法等 细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等
二、如何在实际工作中运用PDCA （一）医院为什么要做PDCA （二）PDCA的四个步骤和八个阶段 （三）可以从哪些方面着手做PDCA （四）各类型问题及事件的PDCA比较
（二）PDCA的四个阶段和八个步骤
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P是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相 对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全 面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地 发现问题产生的根本原因。
医疗安全不良事件报告PDCA循环
医疗安全(不良）事件PDCA循环管理医疗安全(不良）事件PDCA循环管理的八个步骤：①分析现状，发现问题;1.我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、不知晓。
2.医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。
但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报、不知道怎么上报、甚至不知道上报的重要性.3.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件登记本。
4.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件报告表。
5.没有医疗安全（不良）事件报告流程表。
6.没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。
②分析质量问题中各种影响因素；1.对相关知识缺少培训；2.缺乏相关制度的约束；3.缺乏相应的奖惩机制；4.责任感不强；③ 分析影响质量问题的主要原因；1.相关知识的缺乏；2.相关制度的保障；④ 针对主要原因，采取解决的措施；1.目的：为了落实医疗安全（不良）事件的报告制度，提高医务人员医疗风险的防范意识。
2.目标：医疗安全（不良）事件相关知识人人知晓。
3. 负责人：由科室专门派人负责医疗安全不良事件的报告。
4.由科主任、护士长负责组成医疗安全不良事件管理小组，全面负责该类事件。
5.在3月内建立我科室医疗安全不良事件报告体系。
6.全科室人人都有报告医疗安全不良事件的义务，由专人负责监督。
⑤ 执行，按措施计划的要求去做；⑥ 检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；每月检查一次科内医疗安全不良事件报告情况，同事和要求进行对比，考察每月报告是否达到预定要求。
每月科主任、护士长要对每月科内医疗安全事件组织全科室学习，找出问题所在，分析我科室医务人员的问题，要改正问题，减少医疗事故及安全不良事件的发生。
⑦ 标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；⑧ 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率一、引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗差错、医疗意外、医疗设备故障等。
及时、准确地报告医疗安全不良事件对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，当前我国医疗安全不良事件的上报率较低，影响了医疗安全管理的有效性。
为提高医疗安全不良事件的上报率，本文将探讨应用PDCA循环（计划-执行-检查-行动）的方法。
二、现状分析目前，我国医疗安全不良事件的上报率较低，主要原因包括：1. 医务人员对医疗安全不良事件上报的重要性认识不足，担心上报后会受到惩罚或影响个人声誉。
2. 医疗安全不良事件上报流程复杂，上报程序繁琐，医务人员难以在短时间内完成上报。
3. 医疗安全不良事件上报系统存在缺陷，如上报渠道不畅、上报数据不完整、上报信息不及时等。
4. 医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视程度不够，缺乏有效的激励机制和反馈机制。
三、PDCA循环的应用为提高医疗安全不良事件的上报率，我们可以采用PDCA循环的方法进行改进。
1. 计划（Plan）制定医疗安全不良事件上报的改进计划，包括以下内容：（1）加强宣传教育，提高医务人员对医疗安全不良事件上报重要性的认识，消除其上报顾虑。
（2）简化上报流程，优化上报系统，提高医务人员上报的便捷性。
（3）建立激励机制，对及时、准确上报医疗安全不良事件的医务人员给予奖励，激发其上报积极性。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视，建立反馈机制，及时处理上报事件。
2. 执行（Do）实施改进计划，包括以下措施：（1）开展医疗安全不良事件上报的培训和教育活动，提高医务人员对上报的认识和技能。
（2）优化医疗安全不良事件上报系统，确保上报渠道畅通、数据完整、信息及时。
（3）建立医疗安全不良事件上报的激励机制，对及时、准确上报的医务人员给予奖励。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的监督和反馈，确保上报事件的处理和整改。
医院不良事件PDCA-循环分析
PDCA在不良事件软件系统上线到运用过程 运用总结
1、医院不良事件系统的上线到运用是一 项协作性工作，由软件工程师、网络管理 科人员和各科室共同承担。在PDCA每个过 程的实施中，都需要医 院各科室的积极 配合； 2.大环带小环 类似行星轮系，一个医院乃至任何组织一 个软件系统从上线到运用过程与其内部各 子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑 组合体。
PDCA循环---不良事件系统
■从不良事件上线至今，不断的进行PDCA 循环，取得了长足的进步。至今共上报 490多例，具体如下:
■ 2015年
PDCA循环---不良事件系统
■2016年
PDCA循环---不良事件系统（问 题）
■目前不良事件上报系统运行良好，但在运行过程 中依旧存在以下问题。
■望各科室加以重视:
PDCA循环---不良事件
系统
■ 1、收集资料：根据药品反应不良事件、职业暴露等不同不良事件的分 ■ 类情况，召集质控科、药剂科、护理部等职能部门召开协调会，确定该系统所
需满足的基本需求； ■ 2、分析：以软件公司给的参考为模型，找出其中的不足与所需添加的 ■ 内容，软件公司工程师与网络管理科人员进行讨论研究，明确如何改造可以达
PDCA循环---不良事件系统
■ 执行目标: ■ 根据所做计划与各科室所做要求，工程师
开始开发或改造系统； ■ 各科室存在什么疑问与更好的建议，及时
2014年第一季度护理安全不良事件分析
Xxx人民医院2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。
例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。
2、医护人员责任心不强。
特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。
3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。
4、患者自我保护意识不强。
例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。
5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。
责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。
6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。
2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。
4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去Xxx医院护理部2014年4月7日。
医院医管办各级质量管理组织职责明确PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
4.原因分析
1.我院医务部门对医疗安全管理委员会会议十分重视，能按时召开。
2.资料的存档方式不同，尚未按等级要求予以汇总归纳、备查。
5.整改计划
1.总结、归纳每季度医疗安全突出问题及整改意见。
2.将材料分层次归纳存档。
2.每季度安全医疗会议作为工作常规定期召开，对该工作方式无需下一轮PDCA改进。
3.档案的建立已较为有效，今后延续执行。
1.经每季度对医疗纠纷事件汇总分析发现，较少发生相同类型的医疗差错，说明相应科室的整改措施有效。
2.10月医疗质量万里行检查及4月市模拟等级检查，对我院医疗安全档案整理予以肯定，对资料查找较为方便。
处理(Action)
1.医疗安全是永恒的话题，无法阻止医疗事件的发生，但通过对每件医疗纠纷的分析、整改，可以有效防止类似事件发生，我院将坚持开展该项工作。
3.将每季度医疗安全突出问题及整改意见进行汇总〈附后〉。
4.将每一份医疗纠纷档案内容健全，将上一年份档案移交档案室。案保存。
6.将医务部门难以解决的问题经医疗安全管理委员会讨论形成会议纪要提交院领导决议〈具体内容见附后会议记录〉。
检查(Check)
质量持续改进记录单
年度：科室：医管办编号：
计划（Plan）
1.监测目标
各级质量管理组织职责明确
2.预期目标
医疗安全管理委员会每季度1次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性
3.监测结果
问题叙述
监测结果：医疗安全管理委员会每季度均有召开会议，并提出改进措施及落实，但材料需再次整理归档
问题叙述：1.医疗安全是医院的工作核心，作为管理委员会医务科每季度均有召开“安全医疗会议”，分析讨论每件医疗事件的原因，提出改进措施。
2014年第一季度护理不良事件分析
2014年第一季度护理不良事件分析报告2014-4-162014年1-3月共上报护理不良事件21例，与2013年第四季度相比有所增加。
护理部均对这些事件进行了调查、跟踪，督促科室护士长组织讨论分析，提出整改措施，并在全体护士长会议上进行了警示教育。
现将本季度护理不良事件汇总如下。
一、不良事件情况汇总本季度共发生护理不良事件21例，其中给药错误6例、静脉输液外渗5例、标本事件2例、药物反应2例、跌倒1例、管路事件1例、医嘱错误1例、意外事件2例（患儿私自回家1例、一次性中单过敏1例）。
二、不良事件分类1、2014年第一季度护理不良事件构成比21例不良事件中，给药错误占29%；静脉输液外渗占24%；标本采集事件、药物反应各占9%；管路事件、跌倒、堵漏各占5%；意外事件占9%。
不良事件构成比见图1。
2、2014年1-3月不良事件发生例数比较，见图2三、原因分析及整改措施（一）给药错误1、要因分析2、主要因素（1）查对制度落实不到位，护士责任心不强，未严格执行“三查九对”制度，存在漏查和漏对的现象。
治疗班护士摆液体、摆药时核对执行单不严格。
（2）操作流程执行不规范，未严格按标准规范去做，输液巡视不及时，输液卡签字不规范。
（3）药品专项检查少，药品管理制度执行差，未遵循近效期药品先用原则。
（4）未严格执行交接班制度，导致遗漏或延迟用药以及尤其是在中午班和夜班与白班护士未交班或交班不仔细导致未及时给病人用药。
3、整改措施：（1）给药错误的发生存在多个环节，加强药品管理，药品按效期先后逆序存放，遵循近效期先用的原则。
（2）病人入院时，责任护士做好宣教，告知病人及家属每次治疗时，打针、换药等，都要主动说出自己的名字，并要求护士核对无误后才能执行。
（3）培养护士自我约束、自我管理的意识，把查对制度当成一种习惯，贯穿在工作的每一个环节，树立为病人负责、为自己负责的思想。
（4）护士长加强制度培训和监管力度。
（5）将药物使用管理纳入科室一级质控内容，检查督导。
PDCA循环法改进质量典型案例
PDCA循环法改进质量典型案例病案首页质量持续改进康复医学科质量持续改进QC小组2014年10月一、项目背景跌倒坠床是康复医学科安全管理风险较高的事件，需要康复的患者，绝大多数是依据医生开具的二级护理，患者本身除了疾病外都有不同程度的功能障碍（肢体功能障碍、认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、平衡功能障碍等）。
通过2014年11月2日康复医学科一起坠床事件发生，应急处置、报告、分析、处理、改进、效果评价，康复医学科更加高度重视跌倒坠床事件，采取更加严格和严密的防范措施。
患者李学东，男，47岁，诊断为脑梗死，右侧偏瘫。
患者为二级护理患者，按分级护理制度，护士应该每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
由于此患者认知障碍，夜间较烦躁，睡眠障碍，2014年11月1日22：45分已遵医嘱给奥氮平1.25mg口服，但效果不明显，患者的情况由于患者的情况，值班护士已缩短对病人的巡视时间，增加夜间对患者的巡视次数，且为了更好的保护患者，已将床旁的床栏再次用大单左右加固。
2014年11月2日01:00患者仍烦躁，躺在床上未入睡，2014年11月2日02:05当护士进入病房巡视病人时，病人由护栏与床尾的狭小空隙滑落在地，以右侧卧位躺于地面，立即检查病人并将病人抱上床，且通知值班医生，经医生对患者详细全身检查后，确定患者无外伤，骨折的情况，鉴于患者无明显意识改变及头痛、恶心、呕吐的症状，遵医嘱继续观察患者病情变化，并与陪护充分沟通，加强夜间对患者的照看，有异常及时告知医护人员以防患者再次坠床。
二、召开科室安全小组紧急会议科室安全管理小组，组长丁桃，副组长张德琳，成员石胜柳、杨妍、梁梅娟。
召开安全管理会，对此事件进行原因分析，积极处理善后，并且制定改进措施，加强科室医、护、患沟通，对跌倒坠床风险较高的患者制定更加严密的防范措施和手段。
三、原因分析四、质量分析及整改措施（一）、质量分析1、科室质量安全小组召开医、技、护全体会议，汇报调查结果，提出问题及整改措施。
PDCA持续改善之降低医务不良事件发生率
➢P 阶段
重症医学科2013年不良事件发生情况柏拉图分析
94.6% 97.3% 100.0%
32
86.5%
78.4%
80.0%
67.6% 24
56.8%
60.0%
16
43.2%
29.7% 8 11
40.0% 20.0%
5
5
4
4
3
3
1
1
0
0.0%
难免 翻身致 患者自拔中心静脉患者自拔其他脱管 用错药 动脉导管 湿化水
八、对策实施：
1.实施四:
➢ D 阶段
八、对策实施：
1.实施一:
➢ C 阶段
八、改善前后比较：
➢ A 阶段
十一、巩固措施，标准化 十二、遗留问题及下一步打算
谢谢各位！
压疮 气切脱管气管插管 脱管 胃管
入空气 过量入气道
四、目标设定： 通过改善,护理不良事件发生率下降至2013年的50%，即约4.2起/千床日。 目标设定依据：目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 × 累计百分比×圈能力) =8.9起/千床日－(8.9起/千床日× 78%×60%)=4.2起/千床日
8.9起/千床日
下降47%
4.2起/千床日
改善前,护理不良事件 发生8.9起/千床日以上
改善后,护理不良事件 发生4.2起/千床日
五、原因分析：
材料
气垫床损坏
护士未正确掌握使 用压疮贴方法
人员 患者病情不允许翻身
护士长及组长未加强翻身督查
护士未正确使用 压疮贴
护士未按要求翻身
气垫床使用不当 ：未正确充气
持续改善之——
降低不良事件发生率
制订:谢艳梅 日期:2014.1.22
2014年第一季度医疗安全不良事件总结
医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。
2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。
4、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素 医护人员因素医院娱乐设施不全 病情评估不到位探视制度不规范 护士责任心不强 奖惩制度不完善 宣教、疏导不到位 检查制度不健全 病人多、工作繁忙病态心理支配，自感病室如地狱后勤人员安全 生活单调、苦闷防范意识差 思念家人担心工作、经济困难后勤因素 患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。
医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)
医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。
大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。
手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
严格执行手卫生是每位医务人员的责任。
➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。
1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。
随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。
由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。
放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。
根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。
为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。
我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。
图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A： 1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。
第一季度不良医疗案例总结分析
第一季度不良医疗案例总结分析
概述
本文档总结分析了第一季度发生的不良医疗案例，旨在提供对这些案例的审核和分析，以便制定改进医疗服务的措施。
案例一
案件背景
* 时间：3月1日
* 患者姓名：王某
* 医院：XX医院急诊科
* 患者病情：因急性腹痛到院就诊
问题分析
该患者到院后未经及时评估，医生未发现其腹痛病因，下达误诊，导致延误诊疗时间。
改进措施
* 建立急诊科患者评估流程，确保及时评估和诊断。
* 提供医生培训，加强临床技能和判断能力。
案例二
案件背景
* 时间：2月15日
* 患者姓名：李某
* 医院：YY医院外科
* 患者病情：因外伤至急诊科就诊
问题分析
该患者经过初步检查后被错误地转至内科，导致外伤治疗延误。
改进措施
* 强化医院急诊科与各科室之间的沟通与协调，确保患者正确
就诊。
* 提供医生培训，加强外科检查与诊疗技能。
案例三
案件背景
* 时间：1月10日
* 患者姓名：张某
* 医院：ZZ医院儿科
* 患者病情：发热、咳嗽
问题分析
该患者未经充分检查和评估，医生仅凭主观判断下达误诊，导致延误治疗时机。
改进措施
* 强化儿科医生的临床技能培训，提高诊断水平。
* 建立病例讨论制度，促进医生之间的交流和经验分享。
总结
通过对第一季度不良医疗案例的分析，发现了医疗服务中存在的问题和不足之处。
以案例为依据，制定相关改进措施，旨在提升医疗服务的质量和安全性。
本文档为第一季度不良医疗案例的总结分析，为相关部门和医务人员提供了借鉴和参考。
医疗质量持续改进pdca案例
医疗质量持续改进pdca案例医疗质量持续改进PDCA案例：1. 提升手术安全性在一个医院，发现手术后感染率较高的问题。
于是，医院采取了PDCA循环来持续改进手术安全性。
首先，通过分析手术室的环境、设备以及医护人员的操作流程，发现了一些潜在的问题，如手术室消毒不彻底、手术器械清洁不到位等。
然后，制定了一系列的改进措施，包括加强手术室清洁消毒工作、定期对手术器械进行检测和维护等。
接下来，医院实施了这些改进措施，并对手术后感染率进行监测和评估。
经过一段时间的实施，手术后感染率明显下降，手术安全性得到了显著提升。
2. 优化门诊流程一家医院发现，门诊就诊时患者等待时间过长，导致不满意度较高。
为了改善这个问题，医院采用PDCA循环进行持续改进。
首先，医院对门诊的流程进行了详细分析，发现了一些瓶颈和不必要的环节。
然后，制定了一系列的改进措施，如增加挂号窗口、优化医生排班、提升医生就诊效率等。
接下来，医院实施了这些改进措施，并对患者的等待时间和满意度进行了评估。
经过一段时间的实施，患者的等待时间明显减少，满意度得到了提升。
3. 加强药品管理一家医院发现，药品管理方面存在一些问题，如药品过期、药品存储不当等。
为了提升药品管理的质量，医院采用PDCA循环进行持续改进。
首先，医院对药品的采购、储存、使用等环节进行了全面分析，找出了存在的问题。
然后，制定了一系列的改进措施，如加强药品的监测和管理、制定药品使用规范等。
接下来，医院实施了这些改进措施，并对药品管理的情况进行了监测和评估。
经过一段时间的实施，药品管理的质量明显提升，药品过期和存储问题得到了有效控制。
4. 提高护理质量一家养老院发现，护理质量方面存在一些问题，如护理记录不完整、护理操作不规范等。
为了提升护理质量，养老院采用PDCA循环进行持续改进。
首先，养老院对护理流程进行了详细分析，找出了存在的问题。
然后，制定了一系列的改进措施，如加强护理培训、完善护理记录等。
内三科2014年第一 季度不良事件分析2
内三科2014年第一季度护理不良事件总结分析一、2014年第一季度护理不良事件汇总见下表。
二、2014年第一季度发生不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度比较见下图。
三、本季度发生护理不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度的分析本季度上报不良事件共7例，与2013年同期比增加了6例，与2013年第四季度相比增加5例。
主要原因分析：本季度病人较多，护理工作量大，同比增长3.5%，人员不足是主要原因，护理人员工作量增多，加之责任意识不强，为尽快完成护理工作，对查对制度，医嘱执行制度，双人核对制度执行不到位，导致不良事件的发生。
由于护理人力不足，观察病人不到位，对高危病人未做到强化宣教，病人依从性不高，导致不良事件的发生。
四、本季度7例不良事件中，非计划拔管3例（占42.80%），排一位；用药错误、坠床、跌倒、烫伤各1例（各占14.30%），排名并列第二位。
发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒烫伤例数与2013年同期、2013年第四季度比较如下图。
五、本季度发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒、烫伤的分析1、本季度发生管道脱落3例，其中胃管2例，尿管1例，3例管道滑脱均是因患者烦躁、焦虑，对护理措施依从性差自行拔出。
非计划拔管原因用鱼骨图分析如下。
管道脱落鱼骨图分析3、改进措施通过鱼骨图分析，充分找出有可能发生非计划拔管的原因，通过调查分析，最终找出其要因是烦躁、焦虑误拔所导致的。
针对这个原因提出以下整改措施：（1）做好防非计划拔管的风险评估及宣教，在床头卡上挂防管道脱落警示标识，时刻提醒医护人员、患者及其家属注意保护导管，预防脱落。
（2）加强巡视，及时发现安全隐患，及时做好防范措施。
（3）加强医护沟通，建议医生置管时用缝线将引流管固定在患者皮肤上，这样相对用胶布固定比较牢固。
（4）加强医护协作，病人有精神异常或躁动时，及时与医生沟通，使用镇静药或约束带等措施。
（二）用药错误2、本季度发生用药错误1例。
2014年第一季度不良事件
2014年第一季度护理不良事件汇总为发现护理过程中存在的安全隐患、保障患者安全，护理部按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《护理不良事件主动报告制度》，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，大大提高了护理人员的护理不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2014年第一季度各科室主动报告护理不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，不断提高护理质量。
一、总体情况2014年第一季度护理部共接到护理不良事件35件。
药物外渗1件；跌倒2件；方法/技术错误事件2件，标本延迟4件；药物调剂分发错误事件（给药）6件，治疗错误事件（不认真查对事件）4件，违反操作流程9件，医疗器械类不良事件2件，识别患者错误2件，患者原因类3件。
2014年护理不良事件上报例数汇总图表20.511.522.533.544.5药物外渗跌倒方法/技术错误事件标本延迟药物调剂分发错误事件治疗错误事件（不认真查对）违反操作流程医疗器械类识别患者错误患者原因类2014年第一季度护理不良事件上报例数汇总图表12014年第一季度护理不良事件上报分析汇总图表3（按事件发生原因分类）12345678910药物外渗跌倒方法/技术错误事件标本延迟药物调剂分发错误事件治疗错误事件（不认真查对）违反操作流程医疗器械类识别患者错误患者原因类二、对患者健康方面的影响按照对患者健康方面影响程度分类：隐患事件8件，未造成后果事件26件，轻度后果事件1件三、具体情况如下：四、发生护理不良事件的原因第一季度上报不良事件的类型主要集中于药物事件、标本延迟、违反操作流程、治疗错误等方面。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时等而发生的。
1、护士责任心不强、查对制度落实不到位、不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
PDCA持续改善之降低医务不良事件发生率
压疮 气切脱管气管插管 脱管 胃管
入空气 过量入气道
四、目标设定： 通过改善,护理不良事件发生率下降至2013年的50%，即约4.2起/千床日。 目标设定依据：目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 × 累计百分比×圈能力) =8.9起/千床日－(8.9起/千床日× 78%×60%)=4.2起/千床日
➢P 阶段
重症医学科2013年不良事件发生情况柏拉图分析
94.6% 97.3% 100.0%
32
86.5%
78.4%
80.0%
67.6% 24
56.8%
60.0%
16
43.2%
29.7% 8 11
40.0% 20.0%
5
5
4
4
3
3
1
1
0
0.0%
难免 翻身致 患者自拔中心静脉患者自拔其他脱管 用错药 动脉导管 湿化水
材料
人员
患
者
发
生
导
管
相
关
血
流
方法
时间
感 染
五、原因分析：
材料
人员
患
者
发
生
呼
吸
机
相
关
肺
方法
时间
炎
六、调查确认主要原因：
经过上述鱼骨图分析,我们初步撑握了末端原因 个，通过现场调查,我们找出了 主要原因 个：
序 号
原因
1
2
3
4
验证
是否 要因
验证人
5
6 7 8 9
10
11
12 13 14
发生频次 原因
护士未掌握气垫床使 用原理及方法
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2015年第二季度医疗不良事件分析整改汇总医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
2015年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件
，比2013年第1季度上报的8例，上报例数持平。
全院各科室上报来看，上报主要集中在内科科室，特别是急危重病人多的科室，如重症监护室、内三科。
见图表1：
图表1
一、医疗安全不良事件根因分析（见图表2）：
医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。
通过图表2，我们可以看出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方面，都可能促成医疗安全不良事件的发生。
图表2
二、医疗安全不良事件的真因分析（见图表3）
图表3
通过图表3的真因分析，80%医疗安全不良事件为患者病情重，医患缺乏有效沟通、药品安全应用、医疗环境缺陷等方面。
如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。
医疗安
全
不
药品不良反应
医疗器械 医院环境
防盗措施 地面湿滑 设备有无检修 设备老化
药物过敏
医护原因 医疗技术差
病情危重
患者病情
无警示牌
无扶手等
设备缺少
病床损坏
药物质量 不按规定使用
技术意外 护理质量差 难以预料的意外
沟通不够
患者不配沟通不足，患者家属期望值高
三、医疗安全不良事件同比持续改进：
图表4
2013、2014年度同期医疗安全不良事件影响因素列表
图表5
通过图表3、4、5综合分析，与2013年第1季度，80%医疗安全不良事件的影响因素有所变化，患者病情重，医患沟通不足、坠床与跌倒事件以及医疗环境缺陷是2014年第1季度主要影响因素，医疗技术因素、药物安全以及护理技术有所改善。
四、医疗安全不良事件防范整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
必要时可以请医技科室一起参加。
围手术期管理
措施到位。
有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.充分做到有效医患沟通，对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
不能医护心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。
3.提高用药安全，加强药品的监管，药师应为患者及临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，预防输液反应及过敏反应。
4.加强医疗环境建设，如张贴各种防盗、防跌倒、防滑等警示标语，安装各类扶手等。
5.加强医疗器械的使用、保护、淘汰制度，加强器械巡检，确实保证其使用安全。
6.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。
形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
7.主动邀请患者及家属参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。