2016年ICU疾病护理常规

第一篇急危重症常见疾病护理常规

第一章脑出血的护理常规

一、病因

指原发于脑内动、静脉和毛细血管病变出血，以动脉出血为主。各种因素导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤形成，血压骤然升高时，血液自管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。

二、临床表现

1．基底节区脑出血：

(1)壳核出血，双眼向病灶侧凝视，病灶对侧深感觉障碍，对侧偏瘫，同向性偏盲，优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷；

(2)丘脑出血，双眼分离性斜视，凝视鼻尖、瞳孔缩小、对光反射迟钝，对侧偏瘫，优势半球受累可有失语，可出现精神障碍。

2．脑叶出血：头痛、呕吐、癫痫发作等，表现与脑叶功能相关。

3．脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、偏瘫等，大量出血双侧瞳孔针尖样、视觉麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难，有去大脑强直发作。

三、护理常规

（一）术前护理

1．密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，观察血压波动。

2．有剧烈头痛伴痉挛、呕吐者，应及时急救处理。

3．保持安静环境，避免一切诱发因素。

（二）术后护理

1．严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，一旦发现有颅内血肿征象，立即通知医生，做好再次手术止血准备。

2．病情许可，抬高床头15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿，避免头部过度伸屈活动，颅腔减压去骨瓣者，局部禁忌挤压。

3．保持营养的供给，术后病人清醒第二天可进流质食，如昏迷病人可给鼻饲。若患者呕吐咖啡色液体或解黑便，可能有消化道出血，应暂时禁食，并报告医生。

4．保持呼吸道通畅，给氧，侧卧位或头偏向一侧，有呕吐或有痰液时立即吸出，必要时气管切开，按气切常规护理。

5．做好口腔护理，定时翻身拍背，防止肺部感染及压疮发生。

6. 注意输液速度，保持液体出入平衡，遵医嘱给予脱水药物、激素。

7．康复期加强肢体功能锻炼。

四、术后常见并发症

1．颅内出血（颅内血肿）

2．脑疝

3．肺部感染

4．泌尿系感染

5．深静脉血栓

第二章颅脑外伤护理常规

一、病因

突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤；头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动，也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时，极易受到损伤。加速一减速损伤有时也称为对侧冲击伤。

二、临床表现

1头皮损伤：头皮血肿及头皮裂伤、头皮撕脱伤所致出血。

2．颅骨骨折：常见的有线性骨折、凹陷性骨折、颅底骨折。不同部位的颅底骨折会出现不同部位的脑脊液漏，颅前窝骨折时出现鼻漏，表现为熊猫眼征。颅中窝骨折出现鼻漏和耳漏，瘀斑出现在乳突区（Battle征）。颅后窝骨折出现声音嘶哑，吞咽困难等。

3脑损伤：常表现为伤后出现意识障碍、失语、偏瘫、肢体抽搐、头痛、呕吐等症状。

三、护理常规

1．绝对卧床休息，昏迷患者取侧卧位，休克者平卧，若意识清楚，血压平稳可抬高床头15o-20o。

2．按医嘱给予饮食。

3．保持呼吸道通畅，呼吸困难者给予吸氧，分泌物多者，及时抽吸并报告医师早做气管切开。

4．严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、神经系统定位体征，以警惕颅内血肿的发生。

5．有颅底骨折的病人，要注意观察有无脑脊液漏，若有脑脊液耳漏、鼻漏者应注意：(1)避免用力咳嗽。(2)严禁局部冲洗填塞，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，防止颅内逆行性感染。(3)可取头高位，头下置无菌巾，向患侧卧位。(4)安放鼻饲管应推迟到4-5天后，避免鼻饲管插入颅内，禁止从鼻腔吸痰。(5)注意保暖，防止感冒。勿挖耳、抠鼻、防止擤鼻涕、摒气、打喷嚏。(6)保持大便通畅，勿用力排大便。(7)测T每日三次，直到脑脊液漏停止后三天。(8)禁作腰穿。

6．限制入水量，每日一般在2000ml以内，每日尿量应保持在500ml以上，注意水电解质平衡。对尿失禁或尿潴留者，应予以导尿。丘脑下部损伤引起外伤性尿崩症者，按尿崩症护理常规。

7．必要时做好开颅术前准备。

8．有偏瘫、失语者早期协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

四、术后常见并发症

1．颅内出血（颅内血肿）

2．脑疝

3．肺部感染

4．应激性溃疡

5．尿崩

第三章感染性休克护理常规

一、病因

各种原因引起的严重感染

二、临床表现：

1．休克早期：口渴，面色苍白，皮肤湿冷；神志清楚，伴有烦躁不安；血压正常，脉搏快、弱；呼吸深而快，尿量减少。

2．休克中期：烦躁不安，神志恍惚；体温正常或升高；脉搏细弱，血压下降，尿量减少，偶尔出现呼吸衰竭。

3．休克晚期：全身皮肤出现紫斑、四肢厥冷；神志不清；体温不升；脉搏细弱、血压测不到；呼衰、无尿。

三、护理措施：

1．给予休克卧位，注意保暖，减少患者的搬动。

2．保持呼吸道通畅，给予相应氧疗。

3．高热者，给予降温。

4．建立适当数量静脉通道，保证静脉通畅。

5．密切观察生命体征、神志、尿量等病情变化，必要时监测每小时尿量，发现异常及时报告医生，并做好重症监护记录。

6．必要时，做好血液动力学监测。

7．随时备好抢救物品及药品。

8．做好患者的生活护理及心理护理。

第四章呼吸衰竭护理常规

一、病因：呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压空气时，缺氧／或二氧化碳潴留，氧分压低于60mmHg(8kPa)，二氧化碳分压高于50mmHg引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

二、临床表现：1．呼吸困难。2．精神神经症状：失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡，肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。3．循环系统表现：皮肤充血、温暖多汗、血压升高，心率加快。

三、护理措施

1．急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。

2．进富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。

3．病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察瞳孔变化及唇、指（趾）甲发绀外，特别注意以下几项指标：

(1)神志：对缺氧伴=氧化碳潴留患者，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化，注意有无呼吸抑制。

(2)呼吸：注意呼吸的节律、快慢、深浅变化。发现异常，应及时通知医师。

(3)痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医师，留标本送检。

（4）氧气疗法：依病情及病理、生理特点，采取不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于